Integrert omsorg ved psykotiske lidelser med alvorlig psykisk lidelse (ACCESS-II)

Forsøket gjennomføres ved Psykosesenteret ved Institutt for psykiatri og psykoterapi ved Universitetsmedisinsk senter Hamburg-Eppendorf (UKE), som har ansvaret for å behandle alle voksne psykosepasienter innenfor sitt nedslagsfelt på ca. 300.000 innbyggere.

IC-modellen ble implementert i et nettverk av psykosesenteret ved universitetssykehuset (UKE), private psykiatere fra UKEs nedslagsfelt og andre polikliniske fasiliteter. Som sådan er følgende helsevesenstrukturer en del av modellen og kan brukes av hver pasient og dens pårørende etter behov:

• Spesialisert døgnenhet med tilknyttet dagklinikk for psykotiske lidelser;
• Akutt døgnavdeling ved avdelingen;
• Spesialisert psykosepoliklinikk delt inn i et schizofrenispekter og bipolare polikliniske team med en rekke diagnosespesifikke evidensbaserte individuelle- og gruppeterapier, lavterskeltilbud for å fremme dagstruktur (f.eks. matlaging, sport eller kunstgrupper), en tidlig oppdagelses- og intervensjonstjeneste med mobilt tidligoppdagelsesteam med fagpersoner fra barne- og ungdoms- og voksenpsykiatrien, mulighet for likemanns- og pårørenderådgivning, pårørendegrupper mv.;
• Et tverrfaglig assertive community treatment (ACT) team, som i utgangspunktet ble implementert i henhold til retningslinjer fra Assertive Community Treatment Association og i henhold til Dartmouth Assertive Community Treatment Scale (DACTS). Sammenlignet med den tradisjonelle ACT-modellen er det imidlertid to viktige forskjeller: (1) Mens tradisjonelle ACT-modeller har et ansvar for SPMI-pasienter uavhengig av den underliggende diagnosen, fokuserer den nåværende modellen utelukkende på pasienter med psykotiske lidelser; (2) Troskapen til ACT-teamet ble ytterligere økt ved å sammensette et team av høyt utdannede psykoseeksperter (dvs. rådgivende psykiatere, psykiatere, psykologer, sykepleiere, sosialarbeider). Medlemmer av ACT-teamet fikk diagnosespesifikk opplæring i farmakoterapi, kognitiv atferd (CBT), dynamisk og/eller familiepsykoterapi.
• En spesialisert dagklinikk for førsteepisode psykosepasienter i aldersgruppen 15-29 år ledet av barne- og ungdoms- og voksenpsykiatrien;
• Et fungerende støttepoliklinikk med polikliniske og dagklinikkbehandlingsfasiliteter;
• 20 private psykiatere deltar i behandlingsnettverket til IC-modellen (deres plikter og ansvar er beskrevet nedenfor).
• Ytterligere deltakere i nettverket er: en psykiatrisk sykepleietjeneste, en spesialisert bostøttetjeneste og en spesialisert psykoseboenhet.

Innenfor dette nettverket er hovedansvaret for den enkelte pasient og hans pårørende generelt fordelt etter behov og preferanser til to spesifikke medlemmer av ACT-teamet, hvorav den ene må være psykiater med ansvar for farmakoterapi. Men når farmakoterapien er stabil og etterlevelsen sikret, har private psykiatere lov til å overta dette ansvaret. I dette tilfellet inneholder den spesifikke IC-kontrakten med de private psykiaterne flere retningslinjer for kvalitetssikring.

Kort fortalt er forholdet mellom ansatte og klienter for et enkelt heltidsansatt ACT-teammedlem 1:15-25. Uansett er nettverkets første ansvar en bred vurdering av den psykotiske lidelsen, komorbide psykiatriske og somatiske lidelser, traumatiske hendelser, tidligere tjenesteengasjement og medikamentetterlevelse, sosiale problemer osv. Derved vil det bli et behovstilpasset behandlingsopplegg. utviklet sammen med pasient, pårørende og andre omsorgspersoner. Dersom pasienten starter IC under innleggelse, vil overgang fra innleggelse til poliklinisk behandling organiseres. Deltaker, pårørende og annen omsorgsperson får to telefonnumre: en av ACT-terapeutene for alle kontakter innen kontortid (mandag til fredag ​​fra kl. 08.00 til 18.00) og et 24 timers krisenummer for alle nødstilfeller eller spørsmål utenom kontortid. Det primære underteamet for ACT/private psykiatere er ansvarlig for hyppige ansikt-til-ansikt behandlingskontakter som fremmer "åpen" kontinuitet i omsorgen, koordinerer behandling og sosial støtte (saksbehandling), fremmer og sikrer tjenesteengasjement og medisinoverholdelse, og tilby intensiv behovstilpasset individuell psykoterapi på et tidligst mulig tidspunkt. Kriseintervensjon tilbys når som helst og utføres alltid av to ACT-medlemmer hvorav den ene er den primære ACT-terapeuten. Tilgang til andre behovstilpassede og diagnosespesifikke evidensbaserte intervensjoner organiseres innenfor spesialisert psykosepoliklinikk eller arbeidsstøttesenteret, f.eks. psykoedukasjonsgrupper, sosial ferdighetstrening, metakognitiv trening, bipolare psykoterapigrupper osv. Videre kunne alle lavterskelintervensjoner i poliklinikken brukes til enhver tid. Derved kunne dagklinikk tilsvarende program organiseres mens man er i poliklinisk status. Siden mange av disse pasientene er i faresonen for frakobling av tjenesten og manglende overholdelse av medisiner, er det implementert en streng "no-frafall"-policy som inkluderer alle innleggelser utenfor nedslagsfeltet.

Managed Care Kort fortalt er UKE den administrerte omsorgsorganisasjonen for IC-modellen og har det fulle økonomiske ansvaret. UKE mottar en årlig sats per pasient, som ble beregnet i henhold til reelle direkte helsekostnader for den enkelte pasient, inkludert døgn-, dagklinikk- og poliklinisk behandling. Mer enn 20 % av denne frekvensen er forårsaket av "hospital hopping" og gjentatte akuttbesøk. Innen ett år inkluderer den beregnede årlige per-pasientraten nå: (1) alle døgndager, (2) alle dagklinikker, (3) alle intervensjoner fra ACT-teamet, (4) alle intervensjoner i Spesialisert psykosepoliklinikk, (5) alle intervensjoner fra private psykiatere (de mottar 4 ganger høyere økonomi per pasient per år fra den samlede årlige per-pasientraten), (6) alle psykoterapeutiske intervensjoner, (7) alle vurderinger for å sikre kvaliteten på resultatet, og (8) alle administrerte omsorgsfasiliteter. Det er to spesifikke ordninger: (1) IC-modellen starter økonomisk på første dag ved innleggelse på sykehus. Denne ordningen støtter en rask inntreden i den nye IC-modellen og reduserte den økonomiske risikoen for helseforsikringene. (2) En spesifikk retningslinje i modellen er å stoppe sykehushopping. For å fremme denne retningslinjen må UKE betale fra den årlige satsen per pasient for hver innleggelse på et sykehus utenfor nettverket fra den fjerde dagen.

Vurderinger og tiltak Vurderinger gjennomføres ved baseline, og ved 6 ukers, 3, 6, 12, 18, 24, 30, 36, 42 og 48 måneders oppfølginger. Ved baseline ble følgende variabler vurdert: 1) Diagnostisering av den psykotiske lidelsen og komorbide AXIS I lidelse(r) med det strukturerte kliniske intervjuet for DSM-IV Axis I lidelser (SCID-I). I tilfelle av klinisk bevis for en komorbid AXIS II-lidelse, ble et SCID-II-intervju for DSM-IV personlighetsforstyrrelse brukt40; 2) demografiske og sykdomskarakteristikker ble vurdert med den tyske versjonen av Early Psychosis File Questionnaire (EPFQ) inkludert alder, kjønn, sivilstatus, år med skoleutdanning, fullført profesjonsutdanning, sysselsetting/yrke ved innreise, evne til selvstendig liv, traumatiske hendelser , familiehistorie med psykiatrisk sykdom, tidligere selvmordsforsøk, tidligere sykehusinnleggelser inkludert tvangsinnleggelser, sykdomsinnsikt og rettsmedisinsk historie. Varighet av ubehandlet prodrom, psykose (DUP) og ubehandlet sykdom (DUI) vil bli vurdert med DUP-skalaen. Medikamentfeil ble definert i henhold til Robinson et al. som manglende medisinering i 1 uke eller lenger. Denne definisjonen ble valgt fordi å stoppe medikamenter i en uke tydelig indikerer et problem med aksept av farmakologisk behandling (i motsetning til bare å glemme en dose).

Ved baseline og alle oppfølgingstidspunkter brukes følgende strukturerte vurderinger: 1) Psykopatologi med Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS); 2) alvorlighetsgrad av sykdom med Clinical Global Impression Scale (CGI); alvorlighetsgraden av sykdommen av affektiv psykose med Clinical Global Impression Scale-Bipolar versjon (CGI-BP); 3) funksjonsnivå med Global Assessment of Functioning Scale (GAF), 4) Livskvalitet med Questionnaire for Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire (Q-LES-Q-18). Q-LES-Q-18 er et selvrapporteringsinstrument scoret på en 5-punkts skala ('ikke i det hele tatt eller aldri' til 'ofte eller hele tiden') med høyere score som indikerer bedre nytelse og tilfredshet med spesifikke livsdomener . Den globale QOL-indeksen er gjennomsnittlig poengsum for alle 18 elementer; en poengsum på 4,1 poeng karakteriserer en livskvalitet som kan sammenlignes med sunne kontroller; 5) Pasienters tilfredshet med omsorgen med klienttilfredshetsspørreskjemaet (CSQ-8). CSQ-8 er et instrument med 8 elementer som scores fra 1 til 4. Den totale poengsummen varierer fra 8 til 32; gjennomsnittlig tilfredshetsscore beregnes med en minimumsscore på 1 og maksimalt 4.

Tjenestefrakobling var tilstede hvis en pasient gjentatte ganger nekter videre behandling til tross for behov og flere forsøk på å gjenoppta (telefonsamtaler av pasient og potensielt hjemmebesøk av ACT-teamet). Tjenestebrukte data ble vurdert fra den offisielle IC-databasen, som dekker døgninnleggelser, dagklinikkinnleggelser og behandlingskontakter av ACT-teamet, i psykosepoliklinikken eller av de private psykiaterne.