乳がん手術用脊椎傍ブロック

背景 乳がんの手術では、周術期に多くの問題が生じる可能性があります。 手術後の急性および慢性の痛みはよく遭遇する問題であり、急性の痛みの程度が慢性の痛みの可能性に影響を与えるという証拠があります。 手術後の吐き気と嘔吐（PONV）も、主に女性の手術人口とオピオイド鎮痛の必要性を考慮すると一般的です。

傍脊椎ブロック (PVB) は、乳房切除術の鎮痛を提供する効果的な手段です。 最近のメタ分析 5 では、全身麻酔薬 (GA) の有無にかかわらず、脊椎傍ブロックが GA 単独で行われる乳房手術より優れた術後鎮痛効果をもたらすというかなりの証拠があることが示唆されました。 また、救急鎮痛の必要性も減り、オピオイド関連の副作用も減ります。 このメタ分析の結果は出版バイアスの影響を受ける可能性があり、技術（単一レベルの注射、複数レベルの注射、または脊椎傍腔に挿入されたカテーテルによる連続遮断）の標準化が欠如しているため、結果の解釈が困難です。 PVBに使用される局所麻酔薬の種類と投与量の多様性。 メタ分析は、PVB が合併症発生率を最小限に抑えた乳房切除術に効果的な技術であることを示唆しています。

私たちの施設では、乳房切除術患者に対する最も一般的な鎮痛法は全身性オピオイド鎮痛法です。 ただし、過去 2 年間で、単一レベルの PVB が使用される頻度が増加し、確実な成功を収めています。 これは PVB の配置に超音波ガイドを使用することが部分的に原因であり、これは明確な終点を備えた比較的単純な技術です。 研究者らは0.2%ロピバカインを使用しているが、これはメタアナリシスの1件の研究でのみ言及されており、複数回の注射技術で使用されていた。 大多数の研究では 0.5% ブピバカインが使用され、これらの研究のほとんどでは唯一の麻酔技術として PVB が使用されていました。 次に使用される最も一般的な局所麻酔薬はロピバカイン 0.5% で、これは複数レベルの注射でより頻繁に使用されました。 研究者は単一レベルの注射を GA と組み合わせて使用​​しているため、これらの研究は現在の診療に完全に関連しているわけではありません。

この研究では、研究者らは、ロピバカイン 0.2% と GA を併用した PVB を、全身鎮痛を伴う GA 単独と比較します。

目的 この研究の目的は、全身性鎮痛を伴う GA と PVB を伴う GA を比較することです。 検査されるパラメーターは、疼痛スコア、周術期のオピオイド鎮痛要件、および PONV です。 PVBの合併症も検査されます。

仮説 GA と PVB は、安静時および運動時の疼痛スコア、救急鎮痛の必要性、および PONV の発生率を減少させるでしょう。

調査対象母集団：

アルバータ大学病院とクロスキャンサー病院での手術のためにリストアップされた乳がん患者。 研究は倫理的な承認後に開始されます。

採用数を決定するには勢力計算が必要です。

方法:

研究対象者はクリニックの乳腺外科医によって特定され、候補者にはその日に研究プロトコルと技術に関する情報が提供されます。 患者の同意は手術当日に調査チーム（研究コーディネーターまたは麻酔科医）によって取得されます。 参加者のランダム化もこの時点で行われます。

PVB グループにランダムに割り当てられた患者に対しては、傍脊椎ブロックの経験のある急性疼痛サービスの 1 つによって鎮静下でブロックが配置されます。 偽ブロック群には、超音波誘導、軽い鎮静、および局所麻酔薬の皮膚浸潤の下で皮下に生理食塩水が投与されます。 すべての患者は標準的な GA および術後プロトコルを受けます。

研究への参加を希望しない患者には、全身麻酔薬と手術室麻酔科医の指示に従って適切な鎮痛薬が投与される。 彼らが研究への参加を拒否したという事実を除いて、データは記録されません。

主な結果の尺度:

1. 術後の鎮痛の必要性

副次的結果の測定:

1. 手術後24時間以内の最大疼痛スコア
2. 追加の治療が必要なPONVの発生率。
3. 安静時および肩外転時の回復時の最大疼痛スコア
4. 周術期合併症の発生率
5. 術中オピオイドの必要性

安全性の懸念：

傍脊椎ブロックは長年使用されてきました。 重大な合併症はまれです。 研究者らは、超音波によって解剖学的構造が直接視覚化されるため、これらの合併症がさらに軽減されるはずだと仮説を立てています。

主な懸念事項:

1. 胸膜穿刺と気胸
2. 脊椎傍血腫
3. 髄腔内局所麻酔薬注射
4. 局所麻酔薬の毒性
5. 脊椎傍感染症

小さな懸念:

1. ブロック失敗
2. 局所麻酔薬の硬膜外散布
3. 低血圧
4. ホルネル症候群
5. 注射部位血腫

研究プロトコル

1. 傍脊椎ブロック 患者は治験責任医師によって検査され、その後ブロックエリアに移動されます。

   脊椎傍ブロックは、静脈内アクセス、クリスタロイドの点滴の開始、および標準的な患者モニタリングの後に配置されます。 タイムアウトにより、マークされる手術の面が確認されます。

   ブロックを挿入する前に、鎮静と酸素投与が開始されます。 患者は座位に位置し、手術側に明確なマークが付けられます。 T2 と T3 の横突起の間のレベルは、超音波を使用して特定され、次に 1% リドカインが皮膚に注射されます。 組織の動きとハイドロロケーションによりブロック針の位置が確認され、胸膜の前方への動きが終点となります。 これに達したら、ロピバカイン 0.2% を 20cc 注射します。 患者は標準的な麻酔プロトコルに進みます。

2. 偽ブロック 患者はブロックエリアに連れて行かれ、そこで通常どおり点滴とモニターが接続されます。 鎮静と酸素吸入が開始されます。 偽ブロックは、皮膚を麻酔するためのリドカインの注射を含む、真の傍脊椎ブロックで説明したように行われますが、注射の代わりに少量の生理食塩水（その量は麻酔科医の裁量に任されます）が皮下注射されます。神経の隣にあるロピバカイン。

   手術台では、ルーチンプラスバイスペクトル (BIS) モニタリングが取り付けられます。 ミダゾラムが投与されていない場合は、0.03mg/kg が静脈内 (IV) に投与されます。 フェンタニル 1 キログラムあたり 1 マイクログラムの IV が投与されます。 プロポフォールは、挿管が必要でない限り、ラリンジアルマスク気道 (LMA) の挿入を可能にするために滴定されます。 これは手術室の麻酔科医の裁量によって決まります。 ポンプによるプロポフォールは 200mcg/kg/分で投与され、BIS スコアが 35 ～ 50 になることを目指します。 平均動脈血圧を60以上、または開始平均血圧の75％以上に維持するために、必要に応じてフェニレフリンまたはエフェドリンを漸増することができます。 呼気終末二酸化炭素レベルを50mmHg未満に維持するために、圧力サポートを備えた自発換気が使用されます。 フェンタニル (25mcg ボーラス) は、1 分あたり 8 ～ 15 回の呼吸数になるように漸増されます。 禁忌がない限り、ケトロラック 15mg およびオンダンセトロン 4mg の IV が投与されます。

3. 術後のプロトコール

   すべての患者は標準的な術後指示を受けます。

   患者はトラマセット 3 錠を経口投与されます。 数値評価尺度 (NRS) で 5 を超えると報告された痛みには、必要に応じてモルヒネ 2mg IV を 5 分ごとに投与します。 モルヒネに耐性がない場合は、ヒドロモルホン0.4mg IVが使用されます。 吐き気および/または嘔吐に対しては、さらにオンダンセトロン 4mg に続いてジメンヒドリナート 25mg を 2 回投与します。 酸素は飽和度を 93% 以上に維持するために使用されます。

   アセトアミノフェン 975mg を 6 時間ごとに、イブプロフェン 400mg を食事とともに 1 日 3 回投与します。

   この体制で痛みをコントロールできない場合は、救済鎮痛薬の追加が開始されます。

   鎮痛を救う：

   トラマドール - 50 - 100mg 経口 Q6 時間後 PRN オキシコドン 5 - 10mg 経口 Q3 時間後 PRN ヒドロモルフォン - 1mg 皮下注射 Q2 時間後 PRN 患者は、PARR 退院前に安静時および運動時の疼痛スコアに関して評価され、手術の翌朝に再度評価されます。

4. データ収集 データは学習シートに収集されます。 研究番号を除いて、フォームには患者の識別子が記載されていないため、情報は機密として保たれます。 これは、研究者によって安全に保管されている患者の ULI 番号を含むリストを参照します。

記録される術前および術中のデータは、人口統計 (年齢、体重、身長)、手術手順、使用されたフェンタニル、エフェドリン、フェニレフリン、およびプロポフォールの量です。

記録される回復データは、必要なモルヒネまたはヒドロモルホンの量、投与された制吐薬、安静時および肩外転時の回復時の最大疼痛スコアです。

回復から退院した後、記録されるデータは、制吐薬の使用、救急鎮痛薬の使用、安静時および運動時の最初の 24 時間の最大疼痛スコアです。