Paravertebrale blokke til brystkræftkirurgi

Baggrund Kirurgi for brystkræft kan føre til en række problemer i den perioperative periode. Både akutte og kroniske post-kirurgiske smerter er almindeligt forekommende problemer, med bevis for, at graden af ​​akut smerte påvirker sandsynligheden for kronisk smerte. Postoperativ kvalme og opkastning (PONV) er også almindelige på grund af den overvejende kvindelige kirurgiske befolkning og behovet for opioidanalgesi.

Paravertebral blokering (PVB) er et effektivt middel til at give analgesi til mastektomi. En nylig meta-analyse5 antydede, at der er betydelig evidens for, at paravertebrale blokeringer med eller uden generel anæstesi (GA) giver overlegen postoperativ analgesi i forhold til brystkirurgiske operationer udført med en GA alene. Der er også et reduceret behov for redningsanalgesi og reducerede opioidrelaterede bivirkninger. Resultaterne af denne meta-analyse kan være påvirket af publikationsbias, og resultaterne er vanskelige at fortolke, fordi manglen på standardisering af teknik (enkelt niveau injektion, multi-niveau injektion eller kontinuerlig blokade via et kateter indsat i det paravertebrale rum) og variationen af ​​typen og doseringen af ​​de lokalbedøvelsesmidler, der anvendes til PVB. Meta-analysen tyder på, at PVB er en effektiv teknik til mastektomi med en minimal komplikationsrate.

I vores institution er den mest almindelige form for analgesi for mastektomipatienter systemisk opioidanalgesi. I de sidste to år er PVB'er på enkelt niveau blevet brugt med stigende frekvens og pålidelig succes. Dette skyldes til dels brugen af ​​ultralydsvejledning til placering af PVB, som er en relativt simpel teknik med et veldefineret endepunkt. Efterforskerne har brugt 0,2 % ropivacain, som kun blev nævnt i en undersøgelse af metaanalysen og blev brugt med en multipel injektionsteknik. De fleste undersøgelser brugte 0,5 % bupivacain, og de fleste af disse undersøgelser brugte PVB som den eneste anæstesiteknik. Det næstmest almindelige anvendte lokalbedøvelsesmiddel var ropivacain 0,5 %, og dette blev hyppigere brugt ved injektioner på flere niveauer. Da efterforskerne bruger en enkelt-niveau-injektion i kombination med en GA, er disse undersøgelser ikke fuldstændig relevante for vores nuværende praksis.

I denne undersøgelse vil efterforskerne sammenligne PVB, der bruger Ropivacaine 0,2% kombineret med en GA, med GA alene med systemisk analgesi.

Formål Formålet med denne undersøgelse er at sammenligne GA med systemisk analgesi med GA med PVB. De undersøgte parametre vil være smertescore, behov for perioperativ opioidanalgesi og PONV. Komplikationer af PVB vil også blive undersøgt.

Hypotese GA plus PVB vil reducere smertescore i hvile og ved bevægelse, behovet for redningsanalgesi og forekomsten af ​​PONV.

Undersøgelsespopulation:

Patienter med brystkræft opført til operation på University Hospital of Alberta og Cross Cancer Hospital. Undersøgelsen vil påbegyndes efter etisk godkendelse.

Kraftberegninger er nødvendige for at bestemme rekrutteringstal.

Metoder:

Undersøgelsespopulationen vil blive identificeret af brystkirurgerne i deres klinik, og potentielle rekrutter vil blive forsynet med information om undersøgelsesprotokol og -teknikker den dag. Patientsamtykke vil blive indhentet af undersøgelsesteamet (studiekoordinator eller anæstesiolog) på operationsdagen. Randomisering af deltagere vil også ske på dette tidspunkt.

For dem, der er randomiseret til PVB-gruppen, vil en blok blive sat under sedation af en af ​​Akut Smerteservice med erfaring i paravertebrale blokeringer. Den falske blokgruppe vil modtage noget subkutan saltvand under ultralydsvejledning, mild sedation og lokalbedøvende hudinfiltration. Alle patienter vil modtage en standard GA og postoperativ protokol.

Patienter, der ikke ønsker at deltage i undersøgelsen, vil modtage en generel anæstesi plus passende analgesi ifølge operationsstuens anæstesiolog. Der vil ikke blive registreret data, udover at de har afvist at deltage i undersøgelsen.

Primære resultatmål:

1. Postoperativ analgesibehov

Sekundære resultatmål:

1. Maksimal smertescore i 24 timer efter operationen
2. Forekomst af PONV, der kræver yderligere behandling.
3. Maksimal smertescore i restitution i hvile og ved skulderabduktion
4. Forekomst af perioperative komplikationer
5. Intraoperativt opioidbehov

Sikkerhedsbekymringer:

Paravertebrale blokke har været brugt i mange år. Store komplikationer er sjældne. Efterforskerne antager, at ultralyd skal reducere disse komplikationer yderligere, da anatomiske strukturer er direkte visualiseret.

Store bekymringer:

1. Pleurapunktur og pneumothorax
2. Paravertebralt hæmatom
3. Intratekal lokalbedøvende injektion
4. Lokalbedøvende toksicitet
5. Paravertebral infektion

Mindre bekymringer:

1. Blok fejl
2. Epidural spredning af lokalbedøvelse
3. Lavt blodtryk
4. Horners syndrom
5. Hæmatom på injektionsstedet

Studieprotokol

1. Paravertebral blokering Patienten vil blive gennemgået af undersøgelsens investigator og derefter flyttet til blokområdet.

   Paravertebral blokering vil blive lokaliseret efter intravenøs adgang, påbegyndelse af IV krystalloid og standard patientmonitorering. En timeout vil bekræfte den side af operationen, som vil blive markeret.

   Sedation og ilt vil blive påbegyndt før indsættelse af blokken. Patienten vil blive placeret i siddende stilling med siden af ​​operationen tydeligt markeret. Niveauet mellem de tværgående processer af T2 og T3 vil blive identificeret ved hjælp af ultralyd, derefter injektion af 1% lidocain til huden. Vævsbevægelse og hydrolokation vil bekræfte blokeringsnålens position, med anterior bevægelse af lungehinden som endepunktet. Når dette er nået, vil 20cc ropivacain 0,2% blive injiceret. Patienterne vil gå videre til standard anæstesiprotokol.

2. Sham-blok Patienten vil blive ført til blokområdet, hvor IV og monitorer tilsluttes som normalt. Sedation og ilt vil blive påbegyndt. Den falske blokering vil forekomme som beskrevet for den sande paravertebrale blokering, herunder injektion af lidocain for at bedøve huden, bortset fra at en lille mængde normalt saltvand (hvoraf volumen vil blive overladt til anæstesiologens skøn) vil blive injiceret subkutant i stedet for injektion af ropivacain ved siden af ​​nerven.

   På operationsbordet vil rutine plus Bispektral (BIS) overvågning blive vedlagt. Hvis der ikke er indgivet midazolam, gives 0,03 mg/kg intravenøst ​​(IV). Fentanyl 1 mikrogram pr. kg IV vil blive givet. Propofol vil blive titreret for at tillade indsættelse af en laryngeal mask airway (LMA), medmindre intubation er nødvendig. Dette vil være op til operationsstuens anæstesilæges skøn. Propofol via pumpe vil blive givet ved 200mcg/kg/min, der sigter mod en BIS-score mellem 35 og 50. Phenylephrin eller efedrin kan titreres efter behov for at opretholde et middelarterielt blodtryk over 60 eller mere end 75 % af startmiddeltrykket. Spontan ventilation med trykstøtte vil blive brugt til at opretholde et kuldioxidniveau i sluttidevandet på mindre end 50 mmHg. Fentanyl (25 mcg bolus) vil blive titreret til en respirationsfrekvens på 8 - 15 vejrtrækninger pr. minut. Ketorolac 15 mg og Ondansetron 4 mg IV vil blive givet, medmindre det er kontraindiceret.

3. Postoperativ protokol

   Alle patienter vil modtage standard postoperative ordrer:

   Patienterne vil modtage tramacet 3 tabletter PO. Morfin 2mg IV vil blive givet hvert 5. minut efter behov for smerter rapporteret på den numeriske vurderingsskala (NRS) på mere end 5. Hvis du er intolerant over for morfin, vil hydromorfon 0,4 mg IV blive brugt. Yderligere Ondansetron 4 mg efterfulgt af 2 doser Dimenhydrinate 25 mg vil blive givet mod kvalme og/eller opkastning. Oxygen vil blive brugt til at opretholde mætninger på mere end 93 %.

   Acetaminophen 975mg 6 timer og Ibuprofen 400mg med måltider tre gange dagligt vil blive givet.

   Undladelse af dette regime til at kontrollere smerte vil udløse tilføjelse af redningsanalgesi.

   Redningsanalgesi:

   Tramadol - 50 - 100mg po Q6h prn Oxycodon 5 - 10mg po Q3h prn Hydromorfon - 1mg sc Q2h PRN Patienterne vil blive vurderet før PARR-udskrivning med hensyn til deres smertescore i hvile og ved bevægelse, og igen om morgenen efter operationen.

4. Dataindsamling Data vil blive indsamlet på et undersøgelsesark. Oplysninger vil blive holdt fortrolige uden patientidentifikatorer på formularen, bortset fra et undersøgelsesnummer. Dette vil referere til en liste, der opbevares sikkert af efterforskerne, og som indeholder patienternes ULI-numre.

De præ- og intraoperative data, der registreres, vil være: demografiske (alder, vægt, højde), den kirurgiske procedure, mængden af ​​fentanyl, efedrin og phenylephrin og propofol anvendt.

De registrerede restitutionsdata vil være: den nødvendige mængde morfin eller hydromorfon, eventuelt givet antiemetika, den maksimale smertescore ved restitution i hvile og ved skulderabduktion.

Efter udskrivelse fra bedring vil de registrerede data være: brug af antiemetika, brug af redningsanalgesi, maksimal smertescore i de første 24 timer i hvile og ved bevægelse.