Bloqueios paravertebrais para cirurgia de câncer de mama

Antecedentes A cirurgia para câncer de mama pode levar a uma série de problemas no período perioperatório. Tanto a dor pós-cirúrgica aguda quanto a crônica são problemas comumente encontrados, com evidências de que o grau de dor aguda influencia a probabilidade de dor crônica. Náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO) também são comuns, dada a população cirúrgica predominantemente feminina e a necessidade de analgesia com opioides.

O bloqueio paravertebral (PVB) é um meio eficaz de fornecer analgesia para mastectomia. Uma meta-análise recente5 sugeriu que há evidências consideráveis ​​de que bloqueios paravertebrais com ou sem anestésico geral (AG) fornecem analgesia pós-operatória superior a operações de cirurgia de mama feitas apenas com AG. Há também uma necessidade reduzida de analgesia de resgate e efeitos colaterais relacionados a opióides reduzidos. Os resultados desta meta-análise podem ser influenciados por viés de publicação e os resultados são difíceis de interpretar devido à falta de padronização da técnica (injeção de nível único, injeção de vários níveis ou bloqueio contínuo por cateter inserido no espaço paravertebral) e a variedade do tipo e dosagem dos anestésicos locais utilizados para o PVB. A meta-análise sugere que o PVB é uma técnica eficaz para mastectomia com uma taxa mínima de complicações.

Em nossa instituição, a forma mais comum de analgesia para pacientes mastectomizadas é a analgesia sistêmica com opioides. No entanto, nos últimos dois anos, PVBs de nível único têm sido usados ​​com frequência crescente e sucesso confiável. Isso se deve em parte ao uso da orientação por ultrassom para colocação do PVB, que é uma técnica relativamente simples com um ponto final bem definido. Os investigadores têm usado ropivacaína a 0,2%, que foi mencionada apenas em um estudo da meta-análise e foi usada com técnica de injeção múltipla. A maioria dos estudos utilizou bupivacaína a 0,5%, e a maioria desses estudos utilizou PVB como única técnica anestésica. O próximo anestésico local mais comumente usado foi a ropivacaína 0,5%, e este foi mais frequentemente usado com injeções multiníveis. Como os investigadores usam uma injeção de nível único em combinação com um GA, esses estudos não são completamente relevantes para nossa prática atual.

Neste estudo, os investigadores irão comparar o PVB usando Ropivacaína 0,2% combinada com um AG, com o AG sozinho com analgesia sistêmica.

Objetivo O objetivo deste estudo é comparar AG com analgesia sistêmica com AG com PVB. Os parâmetros examinados serão escores de dor, necessidade de analgesia opióide perioperatória e NVPO. As complicações do PVB também serão examinadas.

A hipótese GA mais PVB reduzirá os escores de dor em repouso e em movimento, a necessidade de analgesia de resgate e a incidência de NVPO.

População do estudo:

Pacientes com câncer de mama listadas para cirurgia no University Hospital of Alberta e no Cross Cancer Hospital. O estudo terá início após a aprovação ética.

Cálculos de poder são necessários para determinar os números de recrutamento.

Métodos:

A população do estudo será identificada pelos cirurgiões de mama em sua clínica, e os recrutas em potencial receberão informações sobre o protocolo e as técnicas do estudo naquele dia. O consentimento do paciente será obtido pela equipe investigadora (coordenador do estudo ou anestesiologista) no dia da cirurgia. A randomização dos participantes também ocorrerá neste momento.

Para aqueles randomizados para o grupo PVB, um bloqueio será colocado sob sedação por um dos Serviços de Dor Aguda com experiência em bloqueios paravertebrais. O grupo de bloqueio simulado receberá solução salina subcutânea sob orientação de ultrassom, sedação leve e infiltração de anestésico local na pele. Todos os pacientes receberão um protocolo padrão de AG e pós-operatório.

Os pacientes que não desejarem participar do estudo receberão anestesia geral mais analgesia apropriada de acordo com o anestesiologista da sala de cirurgia. Nenhum dado será registrado, além do fato de que eles se recusaram a participar do estudo.

Medidas de resultados primários:

1. Requisito de analgesia pós-operatória

Medidas de resultados secundários:

1. Escore máximo de dor nas 24 horas após a cirurgia
2. Incidência de NVPO que requer tratamento adicional.
3. Escore máximo de dor na recuperação em repouso e na abdução do ombro
4. Incidência de complicações perioperatórias
5. Requisito de opioide intraoperatório

Preocupações de segurança:

Os bloqueios paravertebrais têm sido usados ​​há muitos anos. Complicações maiores são raras. Os pesquisadores supõem que o ultrassom deve reduzir ainda mais essas complicações, pois as estruturas anatômicas são visualizadas diretamente.

Principais preocupações:

1. Punção pleural e pneumotórax
2. hematoma paravertebral
3. Injeção intratecal de anestésico local
4. Toxicidade do anestésico local
5. infecção paravertebral

Preocupações menores:

1. Falha no bloco
2. Disseminação epidural de anestésico local
3. Pressão sanguínea baixa
4. Síndrome de Horner
5. Hematoma no local da injeção

Protocolo de estudo

1. Bloqueio paravertebral O paciente será revisado pelo investigador do estudo e, em seguida, transferido para a área de bloqueio.

   O bloqueio paravertebral será localizado após acesso intravenoso, início de cristalóide IV e monitoramento padrão do paciente. Um intervalo confirmará o lado da cirurgia que será marcado.

   Sedação e oxigênio serão iniciados antes da inserção do bloqueio. O paciente será posicionado na posição sentada com o lado da cirurgia claramente marcado. O nível entre os processos transversos de T2 e T3 será identificado por meio de ultrassom e, em seguida, injeção de lidocaína a 1% na pele. O movimento do tecido e a hidrolocalização confirmarão a posição da agulha de bloqueio, sendo o movimento anterior da pleura o ponto final. Uma vez atingido, serão injetados 20cc de ropivacaína 0,2%. Os pacientes progredirão para o protocolo anestésico padrão.

2. Bloco falso O paciente será levado para a área de bloqueio, onde o IV e os monitores serão conectados como de costume. Sedação e oxigênio serão iniciados. O bloqueio simulado ocorrerá conforme descrito para o bloqueio paravertebral verdadeiro, incluindo injeção de lidocaína para anestesiar a pele, exceto que uma pequena quantidade de solução salina normal (volume que ficará a critério do anestesiologista) será injetada por via subcutânea em vez de injeção de ropivacaína junto ao nervo.

   Na mesa de operação, a rotina mais o monitoramento bispectral (BIS) serão anexados. Se nenhum midazolam foi administrado, 0,03 mg/kg serão administrados por via intravenosa (IV). Fentanil 1 micrograma por quilograma IV será administrado. O propofol será titulado para permitir a inserção de uma máscara laríngea (LMA), a menos que a intubação seja necessária. Isso ficará a critério do anestesista da sala de cirurgia. Propofol via bomba será administrado a 200mcg/kg/min, visando um escore BIS entre 35 e 50. A fenilefrina ou a efedrina podem ser tituladas conforme necessário para manter a pressão arterial média acima de 60 ou superior a 75% da pressão média inicial. A ventilação espontânea com suporte de pressão será usada para manter um nível de dióxido de carbono expirado inferior a 50 mmHg. O fentanil (bolus de 25mcg) será titulado para uma frequência respiratória de 8 a 15 respirações por minuto. Cetorolac 15mg e Ondansetron 4mg IV serão administrados a menos que contra-indicados.

3. Protocolo pós-operatório

   Todos os pacientes receberão ordens pós-operatórias padrão:

   Os pacientes receberão tramacet 3 comprimidos PO. Morfina 2 mg IV será administrada a cada 5 minutos conforme necessário para dor relatada na Escala de Avaliação Numérica (NRS) maior que 5. Se intolerante à morfina, será usada hidromorfona 0,4 mg IV. Mais Ondansetron 4mg seguido de 2 doses de Dimenidrinato 25mg serão administrados para náuseas e/ou vômitos. O oxigênio será usado para manter as saturações acima de 93%.

   Acetaminofeno 975 mg 6 horas e ibuprofeno 400 mg com as refeições três vezes ao dia serão administrados.

   A falha deste regime para controlar a dor desencadeará a adição de analgesia de resgate.

   Analgesia de resgate:

   Tramadol - 50 - 100mg po Q6h prn Oxicodona 5 - 10mg po Q3h prn Hidromorfona - 1mg sc Q2h PRN Os pacientes serão avaliados antes da alta da SRPA quanto aos escores de dor em repouso e em movimento, e novamente na manhã seguinte à cirurgia.

4. Coleta de dados Os dados serão coletados em uma folha de estudo. As informações serão mantidas em sigilo sem nenhum identificador de paciente no formulário, além de um número de estudo. Isso fará referência a uma lista mantida em segurança pelos investigadores contendo os números ULI dos pacientes.

Os dados pré e intraoperatórios registrados serão: demográficos (idade, peso, altura), procedimento cirúrgico, quantidade de fentanil, efedrina e fenilefrina e propofol utilizados.

Os dados de recuperação registrados serão: a quantidade de morfina ou hidromorfona necessária, qualquer antiemético administrado, a pontuação máxima de dor na recuperação em repouso e na abdução do ombro.

Após a alta da recuperação, os dados registrados serão: uso de antiemético, uso de analgesia de resgate, escore máximo de dor nas primeiras 24 horas em repouso e em movimento.