Paravertebrální bloky pro operaci rakoviny prsu

Pozadí Chirurgie rakoviny prsu může vést k řadě problémů v perioperačním období. Jak akutní, tak chronická pooperační bolest jsou běžně se vyskytujícími problémy, s důkazy, že stupeň akutní bolesti ovlivňuje pravděpodobnost chronické bolesti. Pooperační nauzea a zvracení (PONV) jsou také časté, vzhledem k převážně ženské chirurgické populaci a požadavku na opioidní analgezii.

Paravertebrální blokáda (PVB) je účinným prostředkem k poskytnutí analgezie při mastektomii. Nedávná metaanalýza5 naznačila, že existují značné důkazy, že paravertebrální blokády s celkovou anestezií (GA) nebo bez ní poskytují lepší pooperační analgezii než operace prsu prováděné pouze s GA. Existuje také snížená potřeba záchranné analgezie a snížené vedlejší účinky související s opioidy. Výsledky této metaanalýzy mohou být ovlivněny zkreslením publikace a výsledky je obtížné interpretovat, protože chybí standardizace techniky (jednoúrovňová injekce, víceúrovňová injekce nebo kontinuální blokáda prostřednictvím katétru zavedeného do paravertebrálního prostoru) a rozmanitost typu a dávkování lokálních anestetik používaných pro PVB. Metaanalýza naznačuje, že PVB je účinná technika pro mastektomii s minimálním výskytem komplikací.

V našem zařízení je nejčastější formou analgezie u pacientů po mastektomii systémová opioidní analgezie. V posledních dvou letech se však jednoúrovňové PVB používají s rostoucí frekvencí a spolehlivým úspěchem. To je částečně způsobeno použitím ultrazvukového navádění pro umístění PVB, což je relativně jednoduchá technika s dobře definovaným koncovým bodem. Výzkumníci používali 0,2% ropivakain, který byl zmíněn pouze v jedné studii metaanalýzy a byl použit s vícenásobnou injekční technikou. Většina studií používala 0,5% bupivakain a většina těchto studií používala PVB jako jedinou anestetickou techniku. Dalším nejběžnějším používaným lokálním anestetikem byl ropivakain 0,5 %, a ten byl častěji používán u víceúrovňových injekcí. Protože výzkumníci používají jednoúrovňovou injekci v kombinaci s GA, tyto studie nejsou zcela relevantní pro naši současnou praxi.

V této studii budou výzkumníci porovnávat PVB s použitím Ropivacainu 0,2 % v kombinaci s GA se samotnou GA se systémovou analgezií.

Účel Účelem této studie je porovnat GA se systémovou analgezií s GA s PVB. Zkoumanými parametry budou skóre bolesti, potřeba peroperační opioidní analgezie a PONV. Budou také zkoumány komplikace PVB.

Hypotéza GA plus PVB sníží skóre bolesti v klidu a při pohybu, potřebu záchranné analgezie a výskyt PONV.

Studijní populace:

Pacientky s rakovinou prsu uvedené k operaci v Univerzitní nemocnici v Albertě a Cross Cancer Hospital. Studie bude zahájena po etickém schválení.

K určení počtu náborů jsou nutné výpočty výkonu.

Metody:

Populace studie bude identifikována prsními chirurgy na jejich klinice a potenciálním rekrutům budou v ten den poskytnuty informace týkající se protokolu a technik studie. Souhlas pacienta získá vyšetřující tým (koordinátor studie nebo anesteziolog) v den operace. V této době také dojde k náhodnému výběru účastníků.

Pro ty, kteří byli randomizováni do skupiny PVB, bude blok umístěn pod sedaci jedním ze služeb pro akutní bolest, který má zkušenosti s paravertebrálními bloky. Skupině s falešným blokem bude pod ultrazvukovým vedením podán subkutánní fyziologický roztok, mírná sedace a lokální anestetikum infiltrace kůže. Všichni pacienti obdrží standardní GA a pooperační protokol.

Pacienti, kteří se nechtějí zapsat do studie, dostanou celkové anestetikum plus vhodnou analgezii podle anesteziologa na operačním sále. Žádná data nebudou zaznamenána, kromě skutečnosti, že se odmítli zúčastnit studie.

Primární měřítka výsledku:

1. Potřeba pooperační analgezie

Sekundární výsledná opatření:

1. Maximální skóre bolesti během 24 hodin po operaci
2. Výskyt PONV vyžadující další léčbu.
3. Maximální skóre bolesti při zotavení v klidu a při abdukci ramene
4. Výskyt perioperačních komplikací
5. Peroperační potřeba opioidů

Obavy o bezpečnost:

Paravertebrální blokády se používají již řadu let. Velké komplikace jsou vzácné. Vyšetřovatelé předpokládají, že ultrazvuk by měl tyto komplikace dále snížit, protože anatomické struktury jsou přímo vizualizovány.

Hlavní obavy:

1. Pleurální punkce a pneumotorax
2. Paravertebrální hematom
3. Intratekální injekce lokálního anestetika
4. Toxicita lokálních anestetik
5. Paravertebrální infekce

Drobné obavy:

1. Selhání bloku
2. Epidurální šíření lokálního anestetika
3. Nízký krevní tlak
4. Hornerův syndrom
5. Hematom v místě vpichu

Protokol studie

1. Paravertebrální blok Pacient bude vyšetřen výzkumným pracovníkem studie a poté bude přemístěn do oblasti bloku.

   Paravertebrální blokáda bude lokalizována po intravenózním vstupu, zahájení IV krystaloidu a standardním monitorování pacienta. Časový limit potvrdí stranu operace, která bude označena.

   Před zavedením bloku bude zahájena sedace a kyslík. Pacient bude umístěn v sedě s jasně označenou stranou operace. Hladina mezi příčnými výběžky T2 a T3 bude identifikována pomocí ultrazvuku a poté injekcí 1% lidokainu do kůže. Pohyb tkáně a hydrolokace potvrdí polohu blokové jehly, přičemž konečným bodem je přední pohyb pleury. Jakmile toho bude dosaženo, bude injikováno 20 cm3 ropivakainu 0,2 %. Pacienti přejdou na standardní anestetický protokol.

2. Falešná blokáda Pacient bude převezen do oblasti bloku, kde budou IV a monitory připojeny jako obvykle. Bude zahájena sedace a kyslík. Falešná blokáda nastane tak, jak je popsáno pro skutečnou paravertebrální blokádu, včetně injekce lidokainu k anestezii kůže, kromě toho, že místo injekce bude subkutánně injikováno malé množství normálního fyziologického roztoku (jehož objem bude ponechán na uvážení anesteziologa). ropivakain vedle nervu.

   Na operačním stole bude připojeno rutinní plus bispektrální (BIS) monitorování. Pokud nebyl podán midazolam, bude podáno 0,03 mg/kg intravenózně (IV). Bude podán fentanyl 1 mikrogram na kilogram IV. Propofol bude titrován tak, aby umožnil zavedení laryngeální masky (LMA), pokud není nutná intubace. To bude na uvážení anesteziologa operačního sálu. Propofol prostřednictvím pumpy bude podáván v dávce 200 mcg/kg/min s cílem dosáhnout skóre BIS mezi 35 a 50. Fenylefrin nebo efedrin lze titrovat podle potřeby k udržení průměrného arteriálního krevního tlaku nad 60 nebo nad 75 % výchozího středního tlaku. Spontánní ventilace s tlakovou podporou bude použita k udržení koncové hladiny oxidu uhličitého nižší než 50 mmHg. Fentanyl (bolusy 25 mcg) bude titrován na dechovou frekvenci 8 - 15 dechů za minutu. Ketorolac 15 mg a Ondansetron 4 mg IV budou podávány, pokud to není kontraindikováno.

3. Pooperační protokol

   Všichni pacienti obdrží standardní pooperační objednávky:

   Pacienti dostanou tramacet 3 tablety PO. Morfin 2 mg IV bude podáván každých 5 minut podle potřeby pro bolest hlášenou na číselné stupnici (NRS) vyšší než 5. Při nesnášenlivosti morfinu se použije hydromorfon 0,4 mg IV. Další Ondansetron 4 mg následovaný 2 dávkami Dimenhydrinate 25 mg bude podán proti nevolnosti a/nebo zvracení. Kyslík bude použit k udržení saturace větší než 93 %.

   Acetaminofen 975 mg každých 6 hodin a Ibuprofen 400 mg s jídlem třikrát denně.

   Selhání tohoto režimu při kontrole bolesti spustí přidání záchranné analgezie.

   Záchranná analgezie:

   Tramadol - 50 - 100 mg po Q6h prn Oxykodon 5 - 10 mg po Q3h prn Hydromorfon - 1 mg sc Q2h PRN Pacienti budou posouzeni před propuštěním PARR z hlediska jejich skóre bolesti v klidu a při pohybu a znovu ráno po operaci.

4. Sběr dat Údaje budou shromažďovány na studijním listu. Informace budou považovány za důvěrné bez uvedení identifikátorů pacienta ve formuláři, kromě čísla studie. To bude odkazovat na seznam bezpečně uchovávaný vyšetřovateli obsahující čísla ULI pacientů.

Zaznamenané předoperační a intraoperační údaje budou: demografické údaje (věk, hmotnost, výška), chirurgický výkon, množství použitého fentanylu, efedrinu a fenylefrinu a propofolu.

Zaznamenané údaje o zotavení budou: požadované množství morfinu nebo hydromorfonu, všechna podaná antiemetika, maximální skóre bolesti při zotavení v klidu a při abdukci ramene.

Po propuštění z zotavení budou zaznamenaná data: použití antiemetik, použití záchranné analgezie, maximální skóre bolesti v prvních 24 hodinách v klidu a při pohybu.