Paravertebrale Blockaden für die Brustkrebschirurgie

Hintergrund Eine Brustkrebsoperation kann in der perioperativen Phase zu einer Reihe von Problemen führen. Sowohl akute als auch chronische postoperative Schmerzen sind häufige Probleme, und es gibt Hinweise darauf, dass das Ausmaß der akuten Schmerzen die Wahrscheinlichkeit chronischer Schmerzen beeinflusst. Postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV) sind aufgrund der überwiegend weiblichen Chirurgenpopulation und der Notwendigkeit einer Opioid-Analgesie ebenfalls häufig.

Der paravertebrale Block (PVB) ist ein wirksames Mittel zur Analgesie bei Mastektomie. Eine aktuelle Metaanalyse5 deutet darauf hin, dass es erhebliche Hinweise darauf gibt, dass paravertebrale Blockaden mit oder ohne Vollnarkose (GA) eine bessere postoperative Analgesie bieten als Brustoperationen, die nur mit einer Vollnarkose durchgeführt werden. Es gibt auch einen geringeren Bedarf an Notfallanalgetika und weniger opioidbedingte Nebenwirkungen. Die Ergebnisse dieser Metaanalyse können durch Publikationsbias beeinflusst sein und die Ergebnisse sind aufgrund der fehlenden Standardisierung der Technik (einstufige Injektion, mehrstufige Injektion oder kontinuierliche Blockade über einen in den paravertebralen Raum eingeführten Katheter) schwer zu interpretieren die Vielfalt der Art und Dosierung der für die PVB verwendeten Lokalanästhetika. Die Metaanalyse legt nahe, dass PVB eine wirksame Technik zur Mastektomie mit einer minimalen Komplikationsrate ist.

In unserer Einrichtung ist die systemische Opioid-Analgesie die häufigste Form der Analgesie bei Mastektomiepatienten. Allerdings werden in den letzten zwei Jahren einstufige PVBs immer häufiger und mit zuverlässigem Erfolg eingesetzt. Dies ist zum Teil auf die Verwendung von Ultraschallführung zur Platzierung des PVB zurückzuführen, bei der es sich um eine relativ einfache Technik mit einem genau definierten Endpunkt handelt. Die Forscher verwendeten 0,2 % Ropivacain, das nur in einer Studie der Metaanalyse erwähnt wurde und mit einer Mehrfachinjektionstechnik angewendet wurde. In den meisten Studien wurde 0,5 % Bupivacain verwendet, und die meisten dieser Studien verwendeten PVB als einzige Anästhesietechnik. Das am zweithäufigsten verwendete Lokalanästhetikum war Ropivacain 0,5 %, und dieses wurde häufiger bei mehrstufigen Injektionen verwendet. Da die Forscher eine einstufige Injektion in Kombination mit einer GA verwenden, sind diese Studien für unsere aktuelle Praxis nicht vollständig relevant.

In dieser Studie vergleichen die Forscher PVB unter Verwendung von Ropivacain 0,2 % in Kombination mit einer GA mit GA allein mit systemischer Analgesie.

Zweck Der Zweck dieser Studie besteht darin, GA mit systemischer Analgesie mit GA mit PVB zu vergleichen. Die untersuchten Parameter sind Schmerzwerte, perioperativer Bedarf an Opioidanalgesie und PONV. Komplikationen von PVB werden ebenfalls untersucht.

Die Hypothese, dass GA plus PVB die Schmerzwerte in Ruhe und bei Bewegung, die Notwendigkeit einer Notfallanalgesie und die Inzidenz von PONV reduzieren.

Studienpopulation:

Patienten mit Brustkrebs, die sich für eine Operation im University Hospital of Alberta und im Cross Cancer Hospital anmelden. Die Studie wird nach ethischer Genehmigung beginnen.

Zur Ermittlung der Rekrutierungszahlen sind Leistungsberechnungen erforderlich.

Methoden:

Die Studienpopulation wird von den Brustchirurgen in ihrer Klinik identifiziert und potenzielle Rekruten werden an diesem Tag mit Informationen zum Studienprotokoll und den Studientechniken versorgt. Die Einwilligung des Patienten wird am Tag der Operation vom Untersuchungsteam (Studienkoordinator oder Anästhesist) eingeholt. Zu diesem Zeitpunkt erfolgt auch eine Randomisierung der Teilnehmer.

Für diejenigen, die in die PVB-Gruppe randomisiert werden, wird ein Block von einem der Mitarbeiter des Akutschmerzdienstes, der Erfahrung mit paravertebralen Blockaden hat, sediert. Die Scheinblockgruppe erhält unter Ultraschallkontrolle, milder Sedierung und lokaler Betäubung der Hautinfiltration etwas subkutane Kochsalzlösung. Alle Patienten erhalten ein Standard-GA und ein postoperatives Protokoll.

Patienten, die nicht an der Studie teilnehmen möchten, erhalten nach Angaben des Anästhesisten im Operationssaal eine Vollnarkose und eine entsprechende Analgesie. Es werden keine Daten erfasst, außer der Tatsache, dass sie die Teilnahme an der Studie abgelehnt haben.

Primäre Ergebnismaße:

1. Postoperativer Analgesiebedarf

Sekundäre Ergebnismaße:

1. Maximaler Schmerzwert in den 24 Stunden nach der Operation
2. Inzidenz von PONV, das eine zusätzliche Behandlung erfordert.
3. Maximaler Schmerzwert bei Erholung in Ruhe und bei Schulterabduktion
4. Inzidenz perioperativer Komplikationen
5. Intraoperativer Opioidbedarf

Sicherheits-Bedenken:

Paravertebrale Blöcke werden seit vielen Jahren verwendet. Größere Komplikationen sind selten. Die Forscher gehen davon aus, dass Ultraschall diese Komplikationen weiter reduzieren sollte, da anatomische Strukturen direkt sichtbar gemacht werden.

Hauptanliegen:

1. Pleurapunktion und Pneumothorax
2. Paravertebrales Hämatom
3. Intrathekale Lokalanästhesie-Injektion
4. Toxizität von Lokalanästhetika
5. Paravertebrale Infektion

Kleinere Bedenken:

1. Blockfehler
2. Epidurale Ausbreitung des Lokalanästhetikums
3. Niedriger Blutdruck
4. Horner-Syndrom
5. Hämatom an der Injektionsstelle

Studienprotokoll

1. Paravertebraler Block Der Patient wird vom Prüfer der Studie untersucht und dann in den Blockbereich verlegt.

   Der paravertebrale Block wird nach intravenösem Zugang, Beginn der IV-Kristalloidtherapie und standardmäßiger Patientenüberwachung platziert. Eine Auszeit bestätigt die Seite der Operation, die markiert wird.

   Vor dem Einsetzen des Blocks wird mit der Sedierung und Sauerstoffzufuhr begonnen. Der Patient wird in sitzender Position positioniert, wobei die Operationsseite deutlich markiert ist. Die Höhe zwischen den Querfortsätzen von T2 und T3 wird mittels Ultraschall ermittelt und anschließend wird 1 % Lidocain in die Haut injiziert. Gewebebewegung und Hydrolokation bestätigen die Position der Blocknadel, wobei die Bewegung der Pleura nach vorne den Endpunkt bildet. Sobald dieser Wert erreicht ist, werden 20 ml Ropivacain 0,2 % injiziert. Die Patienten werden zum Standardanästhesieprotokoll übergehen.

2. Scheinblock Der Patient wird in den Blockbereich gebracht, wo die Infusion und die Monitore wie gewohnt angeschlossen werden. Es wird mit der Sedierung und Sauerstoffgabe begonnen. Die Scheinblockade erfolgt wie für die echte paravertebrale Blockade beschrieben, einschließlich der Injektion von Lidocain zur Anästhesierung der Haut, mit der Ausnahme, dass eine kleine Menge normaler Kochsalzlösung (deren Menge dem Ermessen des Anästhesisten überlassen bleibt) subkutan anstelle einer Injektion injiziert wird Ropivacain neben dem Nerv.

   Auf dem Operationstisch wird eine routinemäßige plus bispektrale (BIS) Überwachung angebracht. Wenn kein Midazolam verabreicht wurde, werden 0,03 mg/kg intravenös (IV) verabreicht. Fentanyl 1 Mikrogramm pro Kilogramm wird intravenös verabreicht. Propofol wird titriert, um das Einführen einer Larynxmaske (LMA) zu ermöglichen, sofern keine Intubation erforderlich ist. Dies liegt im Ermessen des Anästhesisten im Operationssaal. Propofol wird über eine Pumpe mit 200 µg/kg/min verabreicht, wobei ein BIS-Wert zwischen 35 und 50 angestrebt wird. Phenylephrin oder Ephedrin können nach Bedarf titriert werden, um einen mittleren arteriellen Blutdruck über 60 bzw. mehr als 75 % des Ausgangsmitteldrucks aufrechtzuerhalten. Spontane Beatmung mit Druckunterstützung wird verwendet, um einen Kohlendioxidspiegel am Ende der Gezeiten von weniger als 50 mmHg aufrechtzuerhalten. Fentanyl (25-mcg-Boli) wird auf eine Atemfrequenz von 8 bis 15 Atemzügen pro Minute eingestellt. Ketorolac 15 mg und Ondansetron 4 mg IV werden verabreicht, sofern keine Kontraindikation vorliegt.

3. Postoperatives Protokoll

   Alle Patienten erhalten standardmäßige postoperative Anweisungen:

   Die Patienten erhalten Tramacet 3 Tabletten PO. Bei Schmerzen, die auf der numerischen Bewertungsskala (NRS) von mehr als 5 gemeldet werden, werden bei Bedarf alle 5 Minuten 2 mg Morphin intravenös verabreicht. Bei einer Morphinunverträglichkeit wird Hydromorphon 0,4 mg i.v. verwendet. Weitere 4 mg Ondansetron, gefolgt von 2 Dosen Dimenhydrinat 25 mg, werden gegen Übelkeit und/oder Erbrechen verabreicht. Sauerstoff wird verwendet, um eine Sättigung von mehr als 93 % aufrechtzuerhalten.

   Es werden 975 mg Acetaminophen alle 6 Stunden und 400 mg Ibuprofen dreimal täglich zu den Mahlzeiten verabreicht.

   Gelingt es dieser Regelung nicht, die Schmerzen zu kontrollieren, wird die zusätzliche Gabe einer Notfallanalgesie erforderlich sein.

   Rettungsanalgesie:

   Tramadol – 50 – 100 mg p.o. alle 6 Stunden prn Oxycodon 5 – 10 mg p.o. alle 3 Stunden prn Hydromorphon – 1 mg sc alle 2 Stunden PRN Die Patienten werden vor der PARR-Entlassung hinsichtlich ihrer Schmerzwerte in Ruhe und bei Bewegung sowie erneut am Morgen nach der Operation untersucht.

4. Datenerfassung Die Daten werden auf einem Studienblatt erfasst. Die Informationen werden vertraulich behandelt. Das Formular enthält außer einer Studiennummer keine Patientenidentifikatoren. Hierbei wird auf eine von den Prüfärzten sicher aufbewahrte Liste verwiesen, die die ULI-Nummern der Patienten enthält.

Die aufgezeichneten prä- und intraoperativen Daten umfassen: demografische Daten (Alter, Gewicht, Größe), den chirurgischen Eingriff, die verwendete Menge an Fentanyl, Ephedrin, Phenylephrin und Propofol.

Die aufgezeichneten Genesungsdaten umfassen: die erforderliche Menge an Morphin oder Hydromorphon, etwaige verabreichte Antiemetika, den maximalen Schmerzwert bei der Genesung in Ruhe und bei der Schulterabduktion.

Nach der Entlassung aus der Genesung werden folgende Daten aufgezeichnet: Verwendung von Antiemetika, Verwendung von Notfallanalgetika, maximaler Schmerzwert in den ersten 24 Stunden in Ruhe und bei Bewegung.