Blokady przykręgosłupowe w chirurgii raka piersi

Wstęp Chirurgia raka piersi może prowadzić do wielu problemów w okresie okołooperacyjnym. Zarówno ostry, jak i przewlekły ból pooperacyjny to powszechnie spotykane problemy, przy czym istnieją dowody na to, że stopień nasilenia bólu ostrego wpływa na prawdopodobieństwo wystąpienia bólu przewlekłego. Nudności i wymioty pooperacyjne (PONV) są również częste, biorąc pod uwagę przeważającą populację chirurgiczną kobiet i zapotrzebowanie na analgezję opioidową.

Blokada przykręgowa (PVB) jest skutecznym sposobem zapewnienia analgezji przy mastektomii. Niedawna metaanaliza5 sugeruje, że istnieją znaczne dowody na to, że blokady przykręgosłupowe z lub bez środka znieczulającego ogólnego (GA) zapewniają lepszą analgezję pooperacyjną niż operacje piersi wykonane z użyciem samego środka znieczulającego. Zmniejsza się również zapotrzebowanie na doraźne środki przeciwbólowe i zmniejsza się liczba skutków ubocznych związanych z opioidami. Na wyniki tej metaanalizy może mieć wpływ stronniczość publikacji, a wyniki są trudne do interpretacji ze względu na brak standaryzacji techniki (iniekcja jednopoziomowa, iniekcja wielopoziomowa lub ciągła blokada przez cewnik wprowadzany do przestrzeni przykręgowej) oraz różnorodność rodzaju i dawkowania środków miejscowo znieczulających stosowanych w PVB. Metaanaliza sugeruje, że PVB jest skuteczną techniką mastektomii z minimalnym odsetkiem powikłań.

W naszej placówce najczęstszą formą analgezji u pacjentek po mastektomii jest analgezja opioidowa ogólnoustrojowa. Jednak w ciągu ostatnich dwóch lat jednopoziomowe PVB były stosowane z coraz większą częstotliwością i niezawodnym powodzeniem. Wynika to częściowo z zastosowania ultrasonografii do umieszczenia PVB, która jest stosunkowo prostą techniką z dobrze zdefiniowanym punktem końcowym. Badacze stosowali 0,2% ropiwakainę, o której wspomniano tylko w jednym badaniu metaanalizy i którą stosowano w technice wielokrotnego wstrzyknięcia. W większości badań stosowano 0,5% bupiwakainę, aw większości z nich jako jedyną technikę znieczulenia stosowano PVB. Kolejnym najczęściej stosowanym środkiem miejscowo znieczulającym była ropiwakaina 0,5%, która była częściej stosowana w przypadku iniekcji wielopoziomowych. Ponieważ badacze stosują zastrzyk jednopoziomowy w połączeniu z GA, badania te nie są całkowicie odpowiednie dla naszej obecnej praktyki.

W tym badaniu badacze porównają PVB przy użyciu 0,2% ropiwakainy w połączeniu z GA z samą GA z ogólnoustrojową analgezją.

Cel Celem tego badania jest porównanie GA z analgezją ogólnoustrojową z GA z PVB. Badanymi parametrami będą oceny bólu, zapotrzebowanie na analgezję opioidową w okresie okołooperacyjnym oraz PONV. Zbadane zostaną również komplikacje PVB.

Hipoteza GA plus PVB zmniejszy punktację bólu w spoczynku i podczas ruchu, potrzebę zastosowania analgezji ratunkowej oraz częstość występowania PONV.

Badana populacja:

Pacjenci z rakiem piersi zakwalifikowani do operacji w Szpitalu Uniwersyteckim Alberty i Szpitalu Cross Cancer. Badanie rozpocznie się po zatwierdzeniu etycznym.

Obliczenia mocy są wymagane do określenia liczby rekrutacji.

Metody:

Badana populacja zostanie zidentyfikowana przez chirurgów piersi w ich klinice, a potencjalni rekruci otrzymają informacje dotyczące protokołu i technik badania w tym dniu. Zgodę pacjenta uzyska zespół badawczy (koordynator badania lub anestezjolog) w dniu zabiegu. W tym czasie nastąpi również losowanie uczestników.

Dla osób losowo przydzielonych do grupy PVB blok zostanie poddany sedacji przez jednego z Acute Pain Service, który ma doświadczenie w blokadach przykręgosłupowych. Grupa pozorowanej blokady otrzyma podskórnie sól fizjologiczną pod kontrolą USG, łagodną sedację i infiltrację skóry w znieczuleniu miejscowym. Wszyscy pacjenci otrzymają standardowy protokół GA i protokół pooperacyjny.

Pacjenci, którzy nie wyrażą zgody na udział w badaniu otrzymają znieczulenie ogólne oraz odpowiednią analgezję zgodnie z zaleceniami anestezjologa sali operacyjnej. Żadne dane nie będą rejestrowane, poza faktem, że odmówili oni udziału w badaniu.

Podstawowe miary wyniku:

1. Wymóg analgezji pooperacyjnej

Miary wyników drugorzędowych:

1. Maksymalna ocena bólu w ciągu 24 godzin po operacji
2. Występowanie PONV wymagające dodatkowego leczenia.
3. Maksymalny wynik bólu podczas powrotu do zdrowia w spoczynku i przy odwiedzeniu barku
4. Występowanie powikłań okołooperacyjnych
5. Śródoperacyjne zapotrzebowanie na opioidy

Względy bezpieczeństwa:

Blokady przykręgosłupowe są stosowane od wielu lat. Poważne powikłania są rzadkie. Badacze postawili hipotezę, że ultradźwięki powinny jeszcze bardziej zmniejszyć te powikłania, ponieważ struktury anatomiczne są bezpośrednio wizualizowane.

Główne obawy:

1. Nakłucie opłucnej i odma opłucnowa
2. Krwiak przykręgosłupowy
3. Dokanałowe wstrzyknięcie środka znieczulającego miejscowo
4. Miejscowa toksyczność środka znieczulającego
5. Zakażenie przykręgosłupowe

Drobne obawy:

1. Awaria bloku
2. Zewnątrzoponowe rozprzestrzenianie się środka miejscowo znieczulającego
3. Niskie ciśnienie krwi
4. Zespół Hornera
5. Krwiak w miejscu wstrzyknięcia

Protokół badania

1. Blokada przykręgosłupowa Pacjent zostanie oceniony przez badacza, a następnie przeniesiony do obszaru blokady.

   Blokada przykręgosłupowa zostanie umieszczona po uzyskaniu dostępu dożylnego, rozpoczęciu podawania krystaloidów dożylnych i standardowym monitorowaniu pacjenta. Limit czasu potwierdzi stronę operacji, która zostanie zaznaczona.

   Sedacja i podawanie tlenu zostaną rozpoczęte przed wprowadzeniem blokady. Pacjent zostanie ułożony w pozycji siedzącej z wyraźnie zaznaczoną stroną operowaną. Poziom między wyrostkami poprzecznymi T2 i T3 zostanie określony za pomocą ultradźwięków, a następnie wstrzyknięcie 1% lidokainy w skórę. Ruch tkanki i hydrolokacja potwierdzą położenie igły blokującej, przy czym punktem końcowym jest przedni ruch opłucnej. Po osiągnięciu tego poziomu zostanie wstrzyknięte 20 ml 0,2% ropiwakainy. Pacjenci przejdą do standardowego protokołu znieczulenia.

2. Blok pozorowany Pacjent zostanie przewieziony do obszaru bloku, gdzie jak zwykle zostanie podłączony IV i monitory. Rozpocznie się sedacja i podanie tlenu. Blokada pozorowana nastąpi tak, jak opisano dla prawdziwej blokady przykręgosłupowej, łącznie z wstrzyknięciem lidokainy w celu znieczulenia skóry, z tym wyjątkiem, że zamiast wstrzyknięcia podskórnego zostanie wstrzyknięta niewielka ilość soli fizjologicznej (której objętość pozostawi się do uznania anestezjologa). Ropiwakaina obok nerwu.

   Na stole operacyjnym dołączone zostanie rutynowe i bispektralne (BIS) monitorowanie. Jeśli nie podano midazolamu, należy podać dożylnie 0,03 mg/kg mc. (IV). Zostanie podany 1 mikrogram fentanylu na kilogram dożylnie. Propofol będzie miareczkowany w celu umożliwienia wprowadzenia maski krtaniowej (LMA), chyba że konieczna jest intubacja. Decyzja o tym leży w gestii anestezjologa na sali operacyjnej. Propofol przez pompkę będzie podawany w dawce 200mcg/kg/min, dążąc do uzyskania wyniku BIS między 35 a 50. Fenylefrynę lub efedrynę można miareczkować w razie potrzeby, aby utrzymać średnie ciśnienie tętnicze krwi powyżej 60 lub więcej niż 75% początkowego średniego ciśnienia. Wentylacja spontaniczna ze wspomaganiem ciśnieniowym będzie stosowana do utrzymania końcowo-wydechowego poziomu dwutlenku węgla poniżej 50 mmHg. Fentanyl (bolusy 25mcg) będzie miareczkowany do częstości oddechów 8-15 oddechów na minutę. Ketorolac 15 mg i Ondansetron 4 mg IV będą podawane, o ile nie ma przeciwwskazań.

3. Protokół pooperacyjny

   Wszyscy pacjenci otrzymają standardowe zalecenia pooperacyjne:

   Pacjenci otrzymają tramacet 3 tabletki PO. Morfina w dawce 2 mg dożylnie będzie podawana co 5 minut zgodnie z wymaganiami w przypadku bólu zgłaszanego w Numerycznej Skali Oceny (NRS) powyżej 5. W przypadku nietolerancji morfiny stosuje się hydromorfon 0,4 mg dożylnie. W przypadku nudności i (lub) wymiotów podaje się kolejne 4 mg ondansetronu, a następnie 2 dawki 25 mg dimenhydrynatu. Tlen będzie używany do utrzymania nasycenia powyżej 93%.

   Acetaminofen 975 mg co 6 godzin i Ibuprofen 400 mg z posiłkami trzy razy dziennie.

   Niepowodzenie tego reżimu w kontrolowaniu bólu spowoduje dodanie ratunkowego środka przeciwbólowego.

   Analgezja ratunkowa:

   Tramadol - 50 - 100 mg doustnie co 6 godzin na dobę Oksykodon 5 - 10 mg doustnie co 3 godziny na dobę Hydromorfon - 1 mg sc co 2 godziny na dobę PRN Pacjenci będą oceniani przed wypisem PARR pod kątem bólu w spoczynku i podczas ruchu oraz ponownie rano po operacji.

4. Gromadzenie danych Dane zostaną zebrane na arkuszu badań. Informacje będą traktowane jako poufne, bez żadnych identyfikatorów pacjentów na formularzu, z wyjątkiem numeru badania. Będzie to odwoływać się do listy bezpiecznie przechowywanej przez badaczy, zawierającej numery ULI pacjentów.

Rejestrowane będą dane przed- i śródoperacyjne: dane demograficzne (wiek, waga, wzrost), zabieg chirurgiczny, ilość zastosowanego fentanylu, efedryny i fenylefryny oraz propofolu.

Zarejestrowane dane dotyczące powrotu do zdrowia to: wymagana ilość morfiny lub hydromorfonu, wszelkie podane środki przeciwwymiotne, maksymalna ocena bólu podczas powrotu do zdrowia w spoczynku i przy odwodzeniu barku.

Po wypisaniu z rekonwalescencji rejestrowane będą następujące dane: stosowanie leków przeciwwymiotnych, stosowanie doraźnych środków przeciwbólowych, maksymalna ocena bólu w ciągu pierwszych 24 godzin w spoczynku iw ruchu.