Paravertebraaliset lohkot rintasyöpäkirurgiaan

Tausta Rintasyövän leikkaus voi johtaa useisiin ongelmiin perioperatiivisella jaksolla. Sekä akuutti että krooninen leikkauksen jälkeinen kipu ovat yleisiä ongelmia, ja todisteita siitä, että akuutin kivun aste vaikuttaa kroonisen kivun todennäköisyyteen. Leikkauksen jälkeinen pahoinvointi ja oksentelu (PONV) ovat myös yleisiä, kun otetaan huomioon pääasiassa naispuolinen kirurginen väestö ja opioidianalgesia.

Paravertebraalinen salpaus (PVB) on tehokas tapa saada kipua lievittää rinnanpoistoa varten. Äskettäinen meta-analyysi5 viittasi siihen, että on olemassa huomattavaa näyttöä siitä, että paravertebraaliset salpaukset yleispuudutuksen (GA) kanssa tai ilman sitä tarjoavat paremman leikkauksen jälkeisen analgesia verrattuna rintaleikkausleikkauksiin, jotka tehdään pelkällä GA:lla. Myös pelastuskipulääkkeen tarve ja opioideihin liittyvät sivuvaikutukset vähenevät. Tämän meta-analyysin tuloksiin voi vaikuttaa julkaisuharha, ja tuloksia on vaikea tulkita, koska tekniikan standardoinnin puute (yksitasoinen injektio, monitasoinen injektio tai jatkuva salpaus paravertebraaliseen tilaan asetetun katetrin kautta) ja PVB:ssä käytettyjen paikallispuudutusaineiden tyypin ja annoksen vaihtelu. Meta-analyysi viittaa siihen, että PVB on tehokas mastektomian tekniikka minimaalisella komplikaatiotasolla.

Laitoksessamme yleisin mastektomiapotilaiden analgesia on systeeminen opioidianalgesia. Kuitenkin kahden viime vuoden aikana yksitasoisia PVB:itä on käytetty yhä useammin ja luotettavasti. Tämä johtuu osittain ultraääniohjauksen käytöstä PVB:n sijoittamisessa, mikä on suhteellisen yksinkertainen tekniikka, jolla on hyvin määritelty päätepiste. Tutkijat ovat käyttäneet 0,2-prosenttista ropivakaiinia, joka mainittiin vain yhdessä meta-analyysin tutkimuksessa ja jota käytettiin moniinjektiotekniikan kanssa. Suurin osa tutkimuksista käytti 0,5 % bupivakaiinia, ja useimmissa näistä tutkimuksista käytettiin PVB:tä ainoana anestesiatekniikkana. Seuraavaksi yleisin käytetty paikallispuudutus oli ropivakaiini 0,5 %, ja tätä käytettiin useammin monitasoisissa injektioissa. Koska tutkijat käyttävät yksitasoista injektiota yhdessä GA:n kanssa, nämä tutkimukset eivät ole täysin relevantteja nykyisen käytäntömme kannalta.

Tässä tutkimuksessa tutkijat vertaavat PVB:tä, jossa käytetään 0,2 % ropivakaiinia yhdistettynä GA:han, pelkkään GA:han systeemisellä analgesialla.

Tarkoitus Tämän tutkimuksen tarkoituksena on verrata GA:ta systeemisellä analgesialla ja GA:ta PVB:llä. Tutkittavat parametrit ovat kipupisteet, perioperatiivinen opioidianalgesian tarve ja PONV. Myös PVB:n komplikaatioita tutkitaan.

Hypoteesi GA ja PVB vähentävät kipupisteitä levossa ja liikkeessä, pelastuskipulääkkeen tarvetta ja PONV:n ilmaantuvuutta.

Tutkimuspopulaatio:

Potilaat, joilla on rintasyöpä, on listattu leikkaukseen Albertan yliopistolliseen sairaalaan ja Cross Cancer Hospitaliin. Tutkimus aloitetaan eettisen hyväksynnän jälkeen.

Teholaskelmia tarvitaan rekrytointimäärien määrittämiseksi.

Menetelmät:

Klinikan rintakirurgit tunnistavat tutkimuspopulaation, ja mahdollisille rekrytoijille tiedotetaan tutkimusprotokollasta ja -tekniikoista sinä päivänä. Tutkimusryhmä (tutkimuksen koordinaattori tai anestesiologi) saa potilaan suostumuksen leikkauspäivänä. Myös osallistujien satunnaistaminen tapahtuu tällä hetkellä.

Niille, jotka on satunnaistettu PVB-ryhmään, yksi akuuttikipupalvelusta, joka on kokenut paravertebraalisissa lohkoissa, asetetaan sedaatioon. Valeblokkiryhmä saa ihonalaista suolaliuosta ultraääniohjauksessa, lievää rauhoitusta ja paikallispuudutusta iholle. Kaikki potilaat saavat tavallisen GA:n ja leikkauksen jälkeisen protokollan.

Potilaat, jotka eivät halua ilmoittautua tutkimukseen, saavat yleisanestesia sekä sopivan analgesian leikkaussalin anestesiologin mukaan. Tietoja ei tallenneta lukuun ottamatta sitä, että he kieltäytyivät osallistumasta tutkimukseen.

Ensisijaiset tulosmittaukset:

1. Leikkauksen jälkeinen analgesia

Toissijaiset tulosmittaukset:

1. Kivun enimmäispistemäärä 24 tunnin aikana leikkauksen jälkeen
2. PONV:n ilmaantuvuus, joka vaatii lisähoitoa.
3. Kivun enimmäispistemäärä palautumisessa levossa ja olkapään sieppauksessa
4. Perioperatiivisten komplikaatioiden ilmaantuvuus
5. Intraoperatiivinen opioiditarve

Turvallisuushuolet:

Paravertebraalisia lohkoja on käytetty useita vuosia. Suuret komplikaatiot ovat harvinaisia. Tutkijat olettavat, että ultraäänen pitäisi vähentää näitä komplikaatioita entisestään, koska anatomiset rakenteet näkyvät suoraan.

Tärkeimmät huolenaiheet:

1. Pleurapunktio ja ilmarinta
2. Paravertebraalinen hematooma
3. Intratekaalinen paikallispuudutusruiske
4. Paikallispuudutustoksisuus
5. Paravertebraalinen infektio

Pienet huolenaiheet:

1. Estä epäonnistuminen
2. Paikallispuudutuksen epiduraalinen leviäminen
3. Alhainen verenpaine
4. Hornerin syndrooma
5. Pistoskohdan hematooma

Tutkimuspöytäkirja

1. Paravertebraal-katkos Tutkimustutkija tarkastelee potilaan ja siirretään sitten lohkoalueelle.

   Paravertebraalinen salpaus sijoitetaan suonensisäisen pääsyn, IV kristalloidin aloittamisen ja tavanomaisen potilaan seurannan jälkeen. Aikakatkaisu vahvistaa leikkauksen puolen, joka merkitään.

   Sedaatio ja happi aloitetaan ennen lohkon asettamista. Potilas sijoitetaan istuma-asentoon niin, että leikkauksen puoli on selvästi merkitty. T2:n ja T3:n poikittaisten prosessien välinen taso tunnistetaan ultraäänellä ja sitten injektoimalla 1 % lidokaiinia ihoon. Kudoksen liike ja hydrolokaatio vahvistavat lohkoneulan asennon, jolloin päätepiste on keuhkopussin etuliike. Kun tämä saavutetaan, pistetään 20 cm3 ropivakaiinia 0,2 %. Potilaat etenevät standardinmukaiseen anestesiaprotokollaan.

2. Huijauskatkos Potilas viedään lohkoalueelle, jossa IV ja monitorit yhdistetään normaalisti. Sedaatio ja happihoito aloitetaan. Näytelmäkatkos tapahtuu todellisen paravertebraal-salpauksen yhteydessä kuvatulla tavalla, mukaan lukien lidokaiinin injektio ihon nukuttamiseksi, paitsi että pieni määrä normaalia suolaliuosta (jonka määrä jätetään anestesiologin harkinnan varaan) ruiskutetaan ihon alle sen sijaan, että ropivakaiini hermon vieressä.

   Leikkauspöydälle liitetään rutiini- ja Bispectral (BIS) -valvonta. Jos midatsolaamia ei ole annettu, 0,03 mg/kg annetaan suonensisäisesti (IV). Fentanyyliä 1 mikrogramma kilogrammaa kohti IV annetaan. Propofolia titrataan kurkunpään maskin (LMA) asettamisen mahdollistamiseksi, ellei intubaatio ole tarpeen. Tämä on leikkaussalin anestesialääkärin harkinnan mukaan. Propofolia annetaan pumpun kautta 200 mikrogrammaa/kg/min, tavoitteena BIS-pistemäärä 35 ja 50 välillä. Fenyyliefriiniä tai efedriiniä voidaan titrata tarpeen mukaan keskimääräisen valtimoverenpaineen ylläpitämiseksi yli 60:ssa tai yli 75 %:ssa lähtökeskipaineesta. Spontaania ilmanvaihtoa painetuella käytetään pitämään vuoroveden loppuhiilidioksiditaso alle 50 mmHg:ssa. Fentanyyli (25 mikrogramman bolukset) titrataan hengitystiheyteen 8–15 hengitystä minuutissa. Ketorolakia 15 mg ja Ondansetronia 4 mg IV annetaan, ellei se ole vasta-aiheista.

3. Leikkauksen jälkeinen protokolla

   Kaikki potilaat saavat tavalliset postoperatiiviset tilaukset:

   Potilaat saavat tramacet 3 tablettia PO. Morfiinia 2 mg IV annetaan 5 minuutin välein tarpeen mukaan, jos kipu on ilmoitettu numeerisella arviointiasteikolla (NRS), joka on suurempi kuin 5. Jos ei siedä morfiinia, käytetään hydromorfonia 0,4 mg IV. Ondansetronia 4 mg ja sen jälkeen 2 annosta dimenhydrinaattia 25 mg annetaan pahoinvointiin ja/tai oksenteluun. Happea käytetään ylläpitämään saturaatiot yli 93 %.

   Asetaminofeenia 975 mg 6 tunnissa ja ibuprofeenia 400 mg aterioiden yhteydessä kolme kertaa päivässä.

   Jos tämä järjestelmä ei hallitse kipua, laukaisee pelastuskipulääkkeen lisäämisen.

   Pelastava analgesia:

   Tramadol - 50 - 100 mg po Q6h prn Oxycodone 5 - 10mg po Q3h prn Hydromorfoni - 1mg sc Q2h PRN Potilaiden kipupisteet arvioidaan ennen PARR-poistoa levossa ja liikkeessä sekä leikkauksen jälkeisenä aamuna.

4. Tiedonkeruu Tiedot kerätään tutkimuslomakkeelle. Tiedot pidetään luottamuksellisina, eikä lomakkeessa ole potilastunnisteita, lukuun ottamatta tutkimusnumeroa. Tämä viittaa tutkijoiden turvallisesti ylläpitämään luetteloon, joka sisältää potilaiden ULI-numerot.

Leikkausta edeltävät ja leikkauksen aikana kirjattavat tiedot ovat: väestötiedot (ikä, paino, pituus), leikkaus, käytetyn fentanyylin, efedriinin ja fenyyliefriinin ja propofolin määrä.

Tallennetut palautumistiedot ovat: tarvittava morfiinin tai hydromorfonin määrä, annetut antiemeetit, kipupisteet palautumisessa levossa ja olkapään sieppauksessa.

Toipumisesta kotiutuksen jälkeen tallennettavat tiedot ovat: antiemeettien käyttö, pelastuskipulääkkeen käyttö, enimmäiskipupisteet ensimmäisen 24 tunnin aikana levossa ja liikkeessä.