Паравертебральные блокады при хирургии рака молочной железы

Актуальность темы Операция по поводу рака молочной железы может привести к ряду проблем в периоперационном периоде. Как острая, так и хроническая послеоперационная боль являются часто встречающимися проблемами, при этом доказано, что степень острой боли влияет на вероятность хронической боли. Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) также распространены, учитывая преимущественно женское хирургическое население и потребность в опиоидной анальгезии.

Паравертебральная блокада (ПВБ) является эффективным средством обезболивания при мастэктомии. Недавний мета-анализ5 показал, что имеются убедительные доказательства того, что паравертебральные блокады с общей анестезией (ГА) или без нее обеспечивают превосходную послеоперационную анальгезию по сравнению с операциями на груди, выполненными только с ГА. Также снижается потребность в неотложной анальгезии и уменьшаются побочные эффекты, связанные с опиоидами. На результаты этого метаанализа может повлиять предвзятость публикации, и результаты трудно интерпретировать из-за отсутствия стандартизации техники (одноуровневая инъекция, многоуровневая инъекция или непрерывная блокада через катетер, введенный в паравертебральное пространство) и разнообразие типа и дозировки местных анестетиков, используемых для ПВБ. Мета-анализ действительно предполагает, что PVB является эффективным методом мастэктомии с минимальной частотой осложнений.

В нашем учреждении наиболее распространенной формой обезболивания пациентов с мастэктомией является системная опиоидная анальгезия. Однако в последние два года одноуровневые PVB использовались все чаще и с большим успехом. Частично это связано с использованием ультразвукового контроля для установки PVB, который является относительно простым методом с четко определенной конечной точкой. Исследователи использовали 0,2% ропивакаин, который был упомянут только в одном исследовании метаанализа и применялся в технике множественных инъекций. В большинстве исследований использовали 0,5% бупивакаин, и в большинстве этих исследований использовали PVB в качестве единственного метода анестезии. Следующим наиболее распространенным местным анестетиком был 0,5% ропивакаин, который чаще применялся при многоуровневых инъекциях. Поскольку исследователи используют одноуровневую инъекцию в сочетании с ГА, эти исследования не полностью соответствуют нашей текущей практике.

В этом исследовании исследователи будут сравнивать ПВБ с использованием 0,2% ропивакаина в сочетании с ГА и только ГА с системной анальгезией.

Цель Целью данного исследования является сравнение ГА с системной анальгезией и ГА с ПВБ. Исследуемые параметры будут включать оценку боли, потребность в периоперационной опиоидной анальгезии и PONV. Осложнения PVB также будут изучены.

Гипотеза GA плюс PVB снизит показатели боли в покое и при движении, потребность в неотложной анальгезии и частоту PONV.

Исследуемая популяция:

Пациенты с раком молочной железы внесены в список для операции в университетской больнице Альберты и онкологической больнице Креста. Исследование начнется после этического одобрения.

Расчеты мощности необходимы для определения численности пополнения.

Методы:

Исследуемая популяция будет определена маммологами в своей клинике, и в этот же день потенциальным новобранцам будет предоставлена ​​информация о протоколе и методах исследования. Согласие пациента будет получено исследовательской группой (координатором исследования или анестезиологом) в день операции. В это же время будет происходить рандомизация участников.

Для тех, кто рандомизирован в группу PVB, блок будет помещен под седацию в одну из Служб острой боли, имеющую опыт паравертебральных блокад. Группа фиктивной блокады получит подкожно физиологический раствор под ультразвуковым контролем, мягкую седацию и инфильтрацию кожи местным анестетиком. Все пациенты получат стандартный общий анализ и послеоперационный протокол.

Пациенты, которые не желают участвовать в исследовании, получат общую анестезию плюс соответствующую анальгезию в соответствии с рекомендациями анестезиолога операционной. Никакие данные не будут записаны, кроме того факта, что они отказались от участия в исследовании.

Первичные показатели результата:

1. Послеоперационная потребность в обезболивании

Вторичные показатели результатов:

1. Максимальная оценка боли в течение 24 часов после операции
2. Частота ПОТР, требующая дополнительного лечения.
3. Максимальный балл боли при восстановлении в покое и при отведении плеча
4. Частота периоперационных осложнений
5. Интраоперационная потребность в опиоидах

Соображения безопасности:

Паравертебральные блокады используются уже много лет. Серьезные осложнения встречаются редко. Исследователи предполагают, что ультразвук должен еще больше уменьшить эти осложнения, поскольку анатомические структуры визуализируются напрямую.

Основные опасения:

1. Плевральная пункция и пневмоторакс
2. Паравертебральная гематома
3. Интратекальное введение местного анестетика
4. Токсичность местного анестетика
5. Паравертебральная инфекция

Незначительные опасения:

1. Ошибка блокировки
2. Эпидуральное распространение местного анестетика
3. Низкое кровяное давление
4. Синдром Горнера
5. Гематома в месте инъекции

Протокол исследования

1. Паравертебральная блокада Исследователь осмотрит пациента, а затем переведет его в зону блокады.

   Паравертебральный блок будет установлен после внутривенного доступа, начала внутривенного введения кристаллоидов и стандартного наблюдения за пациентом. Тайм-аут подтвердит сторону операции, которая будет отмечена.

   Седация и кислород будут начаты до введения блока. Пациент будет расположен в положении сидя с четко обозначенной стороной операции. Уровень между поперечными отростками Т2 и Т3 определяют с помощью УЗИ, затем в кожу вводят 1% лидокаин. Движение ткани и гидролокация подтвердят положение иглы блокады, с передним движением плевры, являющимся конечной точкой. Как только это будет достигнуто, будет введено 20 мл 0,2% ропивакаина. Пациенты переходят к стандартному протоколу анестезии.

2. Имитация блокады Пациента переведут в зону блока, где в обычном режиме будут подключены капельница и мониторы. Будет начата седация и кислород. Имитация блокады будет происходить так же, как описано для истинной паравертебральной блокады, включая инъекцию лидокаина для анестезии кожи, за исключением того, что небольшое количество физиологического раствора (объем которого будет оставлен на усмотрение анестезиолога) будет введено подкожно вместо инъекции ропивакаина рядом с нервом.

   На операционном столе будет приложен рутинный плюс биспектральный (BIS) мониторинг. Если мидазолам не вводился, внутривенно вводится 0,03 мг/кг (в/в). Будет введен фентанил 1 микрограмм на килограмм внутривенно. Пропофол будет титроваться, чтобы можно было ввести ларингеальную маску в дыхательные пути (LMA), за исключением случаев, когда интубация необходима. Это будет на усмотрение анестезиолога операционной. Пропофол через помпу будет вводиться в дозе 200 мкг/кг/мин, стремясь к баллу BIS от 35 до 50. Фенилэфрин или эфедрин можно титровать по мере необходимости для поддержания среднего артериального давления выше 60 или выше 75% от начального среднего давления. Для поддержания уровня углекислого газа в конце выдоха ниже 50 мм рт. ст. будет использоваться спонтанная вентиляция легких с поддержкой давлением. Фентанил (25 мкг болюсно) будет титроваться до частоты дыхания 8-15 вдохов в минуту. Кеторолак 15 мг и ондансетрон 4 мг внутривенно назначаются, если нет противопоказаний.

3. Послеоперационный протокол

   Все пациенты получат стандартные послеоперационные инструкции:

   Пациенты будут получать трамацет 3 таблетки перорально. Морфин 2 мг внутривенно будет вводиться каждые 5 минут, если это необходимо, если боль оценивается по числовой шкале оценки (NRS) выше 5. При непереносимости морфина будет использоваться гидроморфон 0,4 мг внутривенно. Далее назначают ондансетрон 4 мг, а затем 2 дозы дименгидрината 25 мг при тошноте и/или рвоте. Кислород будет использоваться для поддержания насыщения выше 93%.

   Ацетаминофен 975 мг каждые 6 часов и ибупрофен 400 мг во время еды три раза в день.

   Неспособность этого режима контролировать боль вызовет добавление экстренной анальгезии.

   Спасательная анальгезия:

   Трамадол - 50 - 100 мг перорально каждые 6 часов перорально Оксикодон 5 - 10 мг перорально каждые 3 часа перорально Гидроморфон - 1 мг подкожно каждые 2 часа PRN Пациенты будут оцениваться до выписки из PARR на предмет оценки их боли в покое и при движении, а также на следующее утро после операции.

4. Сбор данных Данные будут собраны на листе исследования. Информация будет храниться в тайне без указания идентификатора пациента в форме, кроме номера исследования. Это будет ссылаться на список, хранящийся в безопасности у исследователей, содержащий номера ULI пациентов.

Зарегистрированные предоперационные и интраоперационные данные будут следующими: демографические данные (возраст, вес, рост), хирургическая процедура, количество использованного фентанила, эфедрина, фенилэфрина и пропофола.

Записанные данные о восстановлении будут следующими: требуемое количество морфина или гидроморфона, любые назначенные противорвотные средства, максимальная оценка боли при восстановлении в покое и при отведении плеча.

После выписки из реанимации регистрируются следующие данные: применение противорвотных средств, использование неотложной анальгезии, максимальная оценка боли в первые 24 часа в состоянии покоя и при движении.