Bloques paravertebrales para cirugía de cáncer de mama

Antecedentes La cirugía para el cáncer de mama puede dar lugar a una serie de problemas en el período perioperatorio. Tanto el dolor posquirúrgico agudo como el crónico son problemas comúnmente encontrados, con evidencia de que el grado de dolor agudo influye en la probabilidad de dolor crónico. Las náuseas y los vómitos postoperatorios (NVPO) también son comunes, dada la población quirúrgica predominantemente femenina y la necesidad de analgesia con opioides.

El bloqueo paravertebral (PVB) es un medio eficaz para proporcionar analgesia para la mastectomía. Un metaanálisis5 reciente sugirió que existe evidencia considerable de que los bloqueos paravertebrales con o sin anestesia general (AG) brindan una analgesia postoperatoria superior a las operaciones de cirugía mamaria realizadas solo con GA. También existe una menor necesidad de analgesia de rescate y una reducción de los efectos secundarios relacionados con los opioides. Los resultados de este metanálisis pueden estar influenciados por el sesgo de publicación, y los resultados son difíciles de interpretar debido a la falta de estandarización de la técnica (inyección en un solo nivel, inyección en múltiples niveles o bloqueo continuo a través de un catéter insertado en el espacio paravertebral) y la variedad del tipo y dosis de los anestésicos locales utilizados para el BPV. El metanálisis sugiere que la PVB es una técnica eficaz para la mastectomía con una tasa mínima de complicaciones.

En nuestra institución, la forma más común de analgesia para pacientes con mastectomía es la analgesia sistémica con opioides. Sin embargo, en los últimos dos años, los PVB de un solo nivel se han utilizado con mayor frecuencia y éxito confiable. Esto se debe en parte al uso de guía por ultrasonido para la colocación del PVB, que es una técnica relativamente simple con un punto final bien definido. Los investigadores han estado usando ropivacaína al 0,2 %, que solo se mencionó en un estudio del metanálisis y se usó con una técnica de inyección múltiple. La mayoría de los estudios utilizaron bupivacaína al 0,5% y la mayoría de estos estudios utilizaron PVB como única técnica anestésica. El siguiente anestésico local más utilizado fue la ropivacaína al 0,5 %, y se utilizó con mayor frecuencia con inyecciones en varios niveles. Como los investigadores usan una inyección de un solo nivel en combinación con un GA, estos estudios no son completamente relevantes para nuestra práctica actual.

En este estudio, los investigadores compararán la PVB con ropivacaína al 0,2 % combinada con un AG con un AG solo con analgesia sistémica.

Propósito El propósito de este estudio es comparar GA con analgesia sistémica con GA con PVB. Los parámetros examinados serán las puntuaciones de dolor, el requerimiento de analgesia opioide perioperatoria y las NVPO. También se examinarán las complicaciones de PVB.

Hipótesis GA más PVB reducirá las puntuaciones de dolor en reposo y en movimiento, la necesidad de analgesia de rescate y la incidencia de NVPO.

Población de estudio:

Pacientes con cáncer de mama en lista para cirugía en el Hospital Universitario de Alberta y el Hospital Cross Cancer. El estudio comenzará después de la aprobación ética.

Se requieren cálculos de potencia para determinar los números de reclutamiento.

Métodos:

La población del estudio será identificada por los cirujanos de mama en su clínica, y los reclutas potenciales recibirán información sobre el protocolo y las técnicas del estudio ese día. El equipo de investigación (coordinador del estudio o anestesiólogo) obtendrá el consentimiento del paciente el día de la cirugía. La aleatorización de los participantes también ocurrirá en este momento.

Para aquellos asignados al azar al grupo PVB, un miembro del Servicio de Dolor Agudo con experiencia en bloqueos paravertebrales colocará un bloque bajo sedación. El grupo de bloqueo simulado recibirá solución salina subcutánea bajo guía ecográfica, sedación leve e infiltración de la piel con anestesia local. Todos los pacientes recibirán una AG estándar y un protocolo postoperatorio.

Los pacientes que no deseen inscribirse en el estudio recibirán anestesia general más analgesia adecuada según criterio del anestesiólogo de quirófano. No se registrarán datos, aparte de que se negaron a participar en el estudio.

Medidas de resultado primarias:

1. Requisito de analgesia postoperatoria

Medidas de resultado secundarias:

1. Puntaje máximo de dolor en las 24 horas siguientes a la cirugía
2. Incidencia de NVPO que requiere tratamiento adicional.
3. Puntaje máximo de dolor en recuperación en reposo y en abducción de hombro
4. Incidencia de complicaciones perioperatorias
5. Requerimiento de opioides intraoperatorios

Preocupaciones de seguridad:

Los bloques paravertebrales se han utilizado durante muchos años. Las complicaciones mayores son raras. Los investigadores plantean la hipótesis de que la ecografía debería reducir aún más estas complicaciones, ya que las estructuras anatómicas se visualizan directamente.

Principales preocupaciones:

1. Punción pleural y neumotórax
2. Hematoma paravertebral
3. Inyección intratecal de anestésico local
4. Toxicidad de anestésicos locales
5. Infección paravertebral

Preocupaciones menores:

1. falla de bloque
2. Propagación epidural del anestésico local
3. Presión arterial baja
4. Síndrome de Horner
5. Hematoma en el lugar de la inyección

Protocolo de estudio

1. Bloqueo paravertebral El investigador del estudio revisará al paciente y luego lo trasladará al área de bloqueo.

   El bloqueo paravertebral se ubicará después del acceso intravenoso, el comienzo de la administración de cristaloides intravenosos y la monitorización estándar del paciente. Un tiempo muerto confirmará el lado de la cirugía que se marcará.

   La sedación y el oxígeno se iniciarán antes de la inserción del bloqueo. El paciente se colocará en posición sentada con el lado de la cirugía claramente marcado. El nivel entre las apófisis transversas de T2 y T3 se identificará mediante ultrasonido, luego se inyectará lidocaína al 1 % en la piel. El movimiento del tejido y la hidrolocalización confirmarán la posición de la aguja de bloqueo, siendo el punto final el movimiento anterior de la pleura. Una vez alcanzado, se inyectarán 20 cc de ropivacaína al 0,2%. Los pacientes progresarán al protocolo anestésico estándar.

2. Bloqueo simulado Se llevará al paciente al área de bloqueo, donde se conectarán los monitores y la vía intravenosa como de costumbre. Se iniciará la sedación y el oxígeno. El bloqueo simulado ocurrirá como se describe para el bloqueo paravertebral verdadero, incluida la inyección de lidocaína para anestesiar la piel, excepto que se inyectará una pequeña cantidad de solución salina normal (el volumen se dejará a criterio del anestesiólogo) por vía subcutánea en lugar de la inyección de ropivacaína junto al nervio.

   En la mesa de operaciones se adjuntará monitorización de rutina más Biespectral (BIS). Si no se ha administrado midazolam, se administrarán 0,03 mg/kg por vía intravenosa (IV). Se administrará fentanilo 1 microgramo por kilogramo IV. El propofol se titulará para permitir la inserción de una vía aérea con máscara laríngea (LMA), a menos que sea necesaria la intubación. Esto quedará a criterio del anestesista de quirófano. El propofol a través de la bomba se administrará a 200 mcg/kg/min, con el objetivo de obtener una puntuación de BIS entre 35 y 50. La fenilefrina o la efedrina se pueden titular según sea necesario para mantener una presión arterial media superior a 60, o superior al 75% de la presión media inicial. Se utilizará ventilación espontánea con soporte de presión para mantener un nivel de dióxido de carbono al final de la marea de menos de 50 mmHg. El fentanilo (bolos de 25 mcg) se ajustará a una frecuencia respiratoria de 8 a 15 respiraciones por minuto. Se administrarán 15 mg de ketorolaco y 4 mg de ondansetrón por vía intravenosa a menos que estén contraindicados.

3. Protocolo Postoperatorio

   Todos los pacientes recibirán órdenes posoperatorias estándar:

   Los pacientes recibirán tramacet 3 tabletas PO. Se administrarán 2 mg de morfina IV cada 5 minutos según sea necesario para el dolor informado en la escala de calificación numérica (NRS) de más de 5. Si no tolera la morfina, se usará hidromorfona 0,4 mg IV. Se administrarán 4 mg adicionales de ondansetrón seguidos de 2 dosis de 25 mg de dimenhidrinato para las náuseas y/o los vómitos. Se utilizará oxígeno para mantener saturaciones superiores al 93%.

   Se administrará paracetamol 975 mg cada 6 horas e ibuprofeno 400 mg con las comidas tres veces al día.

   El fracaso de este régimen para controlar el dolor desencadenará la adición de analgesia de rescate.

   Analgesia de rescate:

   Tramadol - 50 - 100 mg po Q6h prn Oxicodona 5 - 10 mg po Q3h prn Hidromorfona - 1 mg sc Q2h PRN Los pacientes serán evaluados antes del alta PARR con respecto a sus puntuaciones de dolor en reposo y en movimiento, y nuevamente a la mañana siguiente de la cirugía.

4. Recopilación de datos Los datos se recopilarán en una hoja de estudio. La información se mantendrá confidencial sin identificadores de pacientes en el formulario, aparte de un número de estudio. Esto hará referencia a una lista mantenida de forma segura por los investigadores que contiene los números ULI de los pacientes.

Los datos preoperatorios e intraoperatorios registrados serán: demográficos (edad, peso, altura), el procedimiento quirúrgico, la cantidad de fentanilo, efedrina y fenilefrina y propofol utilizada.

Los datos de recuperación registrados serán: la cantidad de morfina o hidromorfona necesaria, los antieméticos administrados, la puntuación máxima de dolor en la recuperación en reposo y en abducción del hombro.

Tras el alta de recuperación, los datos registrados serán: uso de antieméticos, uso de analgesia de rescate, puntuación máxima de dolor en las primeras 24 horas en reposo y en movimiento.