Blocchi paravertebrali per la chirurgia del cancro al seno

Background La chirurgia per il cancro al seno può portare a una serie di problemi nel periodo perioperatorio. Sia il dolore acuto che cronico post-chirurgico sono problemi comunemente riscontrati, con evidenza che il grado di dolore acuto influenza la probabilità di dolore cronico. Anche la nausea e il vomito post-operatori (PONV) sono comuni, data la popolazione chirurgica prevalentemente femminile e la necessità di analgesia con oppioidi.

Il blocco paravertebrale (PVB) è un mezzo efficace per fornire analgesia per la mastectomia. Una recente meta-analisi5 ha suggerito che vi sono prove considerevoli che i blocchi paravertebrali con o senza anestesia generale (GA) forniscono un'analgesia post-operatoria superiore agli interventi di chirurgia mammaria eseguiti con la sola GA. C'è anche una ridotta necessità di analgesia di salvataggio e ridotti effetti collaterali correlati agli oppioidi. I risultati di questa meta-analisi possono essere influenzati da bias di pubblicazione e i risultati sono difficili da interpretare a causa della mancanza di standardizzazione della tecnica (iniezione a livello singolo, iniezione a più livelli o blocco continuo tramite un catetere inserito nello spazio paravertebrale) e la varietà del tipo e del dosaggio degli anestetici locali utilizzati per il PVB. La meta-analisi suggerisce che il PVB è una tecnica efficace per la mastectomia con un tasso di complicanze minimo.

Nella nostra istituzione, la forma più comune di analgesia per i pazienti con mastectomia è l'analgesia oppioide sistemica. Tuttavia, negli ultimi due anni, i PVB a livello singolo sono stati utilizzati con crescente frequenza e successo affidabile. Ciò è dovuto in parte all'uso della guida ecografica per il posizionamento del PVB, che è una tecnica relativamente semplice con un punto finale ben definito. I ricercatori hanno utilizzato la ropivacaina allo 0,2%, che è stata menzionata solo in uno studio della meta-analisi ed è stata utilizzata con una tecnica di iniezione multipla. La maggior parte degli studi ha utilizzato bupivacaina allo 0,5% e la maggior parte di questi studi ha utilizzato il PVB come unica tecnica anestetica. Il successivo anestetico locale più comune utilizzato è stato la ropivacaina 0,5%, e questo è stato utilizzato più frequentemente con iniezioni multilivello. Poiché i ricercatori utilizzano un'iniezione a livello singolo in combinazione con un GA, questi studi non sono completamente rilevanti per la nostra pratica attuale.

In questo studio, i ricercatori confronteranno il PVB usando la ropivacaina allo 0,2% in combinazione con un GA, con il solo GA con analgesia sistemica.

Scopo Lo scopo di questo studio è confrontare GA con analgesia sistemica e GA con PVB. I parametri esaminati saranno i punteggi del dolore, il fabbisogno di analgesia oppioide perioperatoria e il PONV. Saranno esaminate anche le complicanze del PVB.

L'ipotesi GA più PVB ridurrà i punteggi del dolore a riposo e durante il movimento, la necessità di analgesia di salvataggio e l'incidenza di PONV.

Popolazione studiata:

Pazienti con cancro al seno elencati per un intervento chirurgico presso l'ospedale universitario di Alberta e il Cross Cancer Hospital. Lo studio inizierà dopo l'approvazione etica.

I calcoli di potenza sono necessari per determinare i numeri di reclutamento.

Metodi:

La popolazione dello studio sarà identificata dai chirurghi del seno nella loro clinica e le potenziali reclute riceveranno informazioni relative al protocollo e alle tecniche dello studio in quel giorno. Il consenso del paziente sarà ottenuto dal team investigativo (coordinatore dello studio o anestesista) il giorno dell'intervento. Anche la randomizzazione dei partecipanti avverrà in questo momento.

Per quelli randomizzati al gruppo PVB, un blocco verrà posto sotto sedazione da uno dei Servizi per il dolore acuto esperto in blocchi paravertebrali. Il gruppo del blocco fittizio riceverà una soluzione salina sottocutanea sotto guida ecografica, lieve sedazione e infiltrazione cutanea di anestetico locale. Tutti i pazienti riceveranno un GA standard e un protocollo post-operatorio.

I pazienti che non desiderano arruolarsi nello studio riceveranno un anestetico generale più un'adeguata analgesia secondo l'anestesista della sala operatoria. Nessun dato verrà registrato, a parte il fatto che hanno rifiutato di partecipare allo studio.

Misure di esito primarie:

1. Necessità di analgesia post-operatoria

Misure di esito secondarie:

1. Punteggio massimo del dolore nelle 24 ore successive all'intervento
2. Incidenza di PONV che richiede un trattamento aggiuntivo.
3. Punteggio massimo del dolore nel recupero a riposo e durante l'abduzione della spalla
4. Incidenza delle complicanze perioperatorie
5. Fabbisogno intraoperatorio di oppioidi

Problemi di sicurezza:

I blocchi paravertebrali sono stati utilizzati per molti anni. Le complicanze maggiori sono rare. Gli investigatori ipotizzano che gli ultrasuoni dovrebbero ridurre ulteriormente queste complicazioni poiché le strutture anatomiche vengono visualizzate direttamente.

Principali preoccupazioni:

1. Puntura pleurica e pneumotorace
2. Ematoma paravertebrale
3. Iniezione intratecale di anestetico locale
4. Tossicità da anestetico locale
5. Infezione paravertebrale

Preoccupazioni minori:

1. Blocco fallimento
2. Diffusione epidurale di anestetico locale
3. Bassa pressione sanguigna
4. Sindrome di Horner
5. Ematoma al sito di iniezione

Protocollo di studio

1. Blocco paravertebrale Il paziente verrà esaminato dallo sperimentatore dello studio quindi spostato nell'area del blocco.

   Il blocco paravertebrale verrà posizionato dopo l'accesso endovenoso, l'inizio del cristalloide IV e il monitoraggio standard del paziente. Un time out confermerà il lato dell'intervento che verrà contrassegnato.

   La sedazione e l'ossigeno verranno avviati prima dell'inserimento del blocco. Il paziente verrà posizionato in posizione seduta con il lato dell'intervento chiaramente contrassegnato. Il livello tra i processi trasversi di T2 e T3 sarà identificato mediante ultrasuoni, quindi iniezione di lidocaina all'1% sulla pelle. Il movimento del tessuto e l'idrolocalizzazione confermeranno la posizione dell'ago di blocco, con il movimento anteriore della pleura come punto finale. Una volta raggiunto questo, verranno iniettati 20 cc di ropivacaina 0,2%. I pazienti passeranno al protocollo anestetico standard.

2. Blocco fittizio Il paziente verrà portato nell'area del blocco, dove la flebo e i monitor saranno collegati come di consueto. Inizieranno la sedazione e l'ossigeno. Il blocco fittizio si verificherà come descritto per il vero blocco paravertebrale, inclusa l'iniezione di lidocaina per anestetizzare la pelle, tranne per il fatto che una piccola quantità di soluzione fisiologica (il cui volume sarà lasciato alla discrezione dell'anestesista) verrà iniettata per via sottocutanea invece dell'iniezione di ropivacaina vicino al nervo.

   Sul tavolo operatorio verrà allegata la routine più il monitoraggio bispettrale (BIS). Se non è stato somministrato midazolam, verranno somministrati 0,03 mg/kg per via endovenosa (IV). Verrà somministrato fentanil 1 microgrammo per chilogrammo EV. Il propofol sarà titolato per consentire l'inserimento di una maschera laringea (LMA), a meno che non sia necessaria l'intubazione. Questo sarà a discrezione dell'anestesista della sala operatoria. Propofol tramite pompa verrà somministrato a 200 mcg/kg/min, mirando a un punteggio BIS compreso tra 35 e 50. La fenilefrina o l'efedrina possono essere titolate secondo necessità per mantenere una pressione arteriosa media superiore a 60 o superiore al 75% della pressione media iniziale. Verrà utilizzata la ventilazione spontanea con supporto pressorio per mantenere un livello di anidride carbonica di fine espirazione inferiore a 50 mmHg. Il fentanil (boli da 25 mcg) sarà titolato a una frequenza respiratoria di 8 - 15 respiri al minuto. Ketorolac 15 mg e Ondansetron 4 mg EV saranno somministrati a meno che non siano controindicati.

3. Protocollo post-operatorio

   Tutti i pazienti riceveranno ordini post-operatori standard:

   I pazienti riceveranno tramacet 3 compresse PO. La morfina 2 mg EV verrà somministrata ogni 5 minuti come richiesto per il dolore riportato sulla scala di valutazione numerica (NRS) maggiore di 5. In caso di intolleranza alla morfina, verrà utilizzato idromorfone 0,4 mg EV. Verranno somministrati ulteriori Ondansetron 4 mg seguiti da 2 dosi di Dimenidrinato 25 mg per nausea e/o vomito. L'ossigeno verrà utilizzato per mantenere saturazioni superiori al 93%.

   Saranno somministrati paracetamolo 975 mg ogni 6 ore e ibuprofene 400 mg ai pasti tre volte al giorno.

   Il fallimento di questo regime per controllare il dolore attiverà l'aggiunta di analgesia di salvataggio.

   Analgesia di soccorso:

   Tramadolo - 50 - 100 mg PO Q6h prn Ossicodone 5 - 10 mg PO Q3h prn Idromorfone - 1 mg sc Q2h PRN I pazienti saranno valutati prima della dimissione PARR per quanto riguarda i loro punteggi del dolore a riposo e in movimento, e di nuovo la mattina dopo l'intervento.

4. Raccolta dei dati I dati saranno raccolti su un foglio di studio. Le informazioni saranno mantenute riservate senza identificativi del paziente sul modulo, a parte un numero di studio. Ciò farà riferimento a un elenco tenuto in modo sicuro dagli investigatori contenente i numeri ULI dei pazienti.

I dati pre e intraoperatori registrati saranno: demografici (età, peso, altezza), procedura chirurgica, quantità di fentanyl, efedrina e fenilefrina e propofol utilizzati.

I dati di recupero registrati saranno: la quantità di morfina o idromorfone richiesta, eventuali antiemetici somministrati, il punteggio massimo del dolore nel recupero a riposo e durante l'abduzione della spalla.

Dopo la dimissione dal ricovero, i dati registrati saranno: uso di antiemetici, uso di analgesici di salvataggio, punteggio massimo del dolore nelle prime 24 ore a riposo e in movimento.