Paravertebrale blokker for brystkreftkirurgi

Bakgrunn Kirurgi for brystkreft kan føre til en rekke problemer i den perioperative perioden. Både akutte og kroniske post-kirurgiske smerter er vanlige problemer, med bevis for at graden av akutt smerte påvirker sannsynligheten for kronisk smerte. Postoperativ kvalme og oppkast (PONV) er også vanlig, gitt den overveiende kvinnelige kirurgiske befolkningen og behovet for opioidanalgesi.

Paravertebral blokkering (PVB) er et effektivt middel for å gi analgesi for mastektomi. En fersk metaanalyse5 antydet at det er betydelig bevis for at paravertebrale blokkeringer med eller uten generell anestesi (GA) gir overlegen postoperativ analgesi enn brystkirurgiske operasjoner utført med en GA alene. Det er også redusert behov for redningsanalgesi og reduserte opioidrelaterte bivirkninger. Resultatene av denne metaanalysen kan være påvirket av publikasjonsskjevhet, og resultatene er vanskelige å tolke fordi mangelen på standardisering av teknikk (enkeltnivåinjeksjon, flernivåinjeksjon eller kontinuerlig blokade via et kateter satt inn i det paravertebrale rommet) og variasjonen av typen og doseringen av lokalbedøvelsesmidlene som brukes til PVB. Metaanalysen antyder at PVB er en effektiv teknikk for mastektomi med minimal komplikasjonsrate.

I vår institusjon er den vanligste analgesiformen for mastektomipasienter systemisk opioidanalgesi. De siste to årene har imidlertid PVB-er på ett nivå blitt brukt med økende frekvens og pålitelig suksess. Dette skyldes delvis bruk av ultralydveiledning for plassering av PVB, som er en relativt enkel teknikk med et veldefinert endepunkt. Etterforskerne har brukt 0,2 % ropivakain, som bare ble nevnt i en studie av metaanalysen og ble brukt med en multippel injeksjonsteknikk. De fleste studiene brukte 0,5 % bupivakain, og de fleste av disse studiene brukte PVB som eneste anestesiteknikk. Det nest vanligste lokalbedøvelsesmiddelet som ble brukt var ropivakain 0,5 %, og dette ble hyppigere brukt ved flernivåinjeksjoner. Ettersom etterforskerne bruker en enkeltnivåinjeksjon i kombinasjon med en GA, er disse studiene ikke helt relevante for vår nåværende praksis.

I denne studien vil etterforskerne sammenligne PVB som bruker Ropivacaine 0,2 % kombinert med en GA, med GA alene med systemisk analgesi.

Formål Formålet med denne studien er å sammenligne GA med systemisk analgesi med GA med PVB. Parametrene som undersøkes vil være smerteskåre, behov for perioperativ opioidanalgesi og PONV. Komplikasjoner av PVB vil også bli undersøkt.

Hypotese GA pluss PVB vil redusere smerteskåre i hvile og ved bevegelse, behovet for redningsanalgesi og forekomsten av PONV.

Studiepopulasjon:

Pasienter med brystkreft oppført for kirurgi ved University Hospital of Alberta og Cross Cancer Hospital. Studien vil starte etter etisk godkjenning.

Kraftberegninger kreves for å fastslå rekrutteringstall.

Metoder:

Studiepopulasjonen vil bli identifisert av brystkirurgene i deres klinikk, og potensielle rekrutter vil bli gitt informasjon om studieprotokollen og teknikkene den dagen. Pasientsamtykke vil bli innhentet av utredningsteamet (studiekoordinator eller anestesilege) på operasjonsdagen. Randomisering av deltakere vil også skje på dette tidspunktet.

For de som er randomisert til PVB-gruppen, vil en blokk bli satt under sedasjon av en av akuttsmertetjenestene som har erfaring med paravertebrale blokkeringer. Sham-blokkgruppen vil få noe subkutan saltvann under ultralydveiledning, mild sedasjon og lokalbedøvende hudinfiltrasjon. Alle pasienter vil motta en standard GA og postoperativ protokoll.

Pasienter som ikke ønsker å delta i studien vil få generell anestesi pluss passende analgesi i henhold til operasjonsstuen anestesilege. Ingen data vil bli registrert, bortsett fra at de takket nei til å delta i studien.

Primære resultatmål:

1. Postoperativ analgesibehov

Sekundære utfallsmål:

1. Maksimal smertescore i løpet av 24 timer etter operasjonen
2. Forekomst av PONV som krever tilleggsbehandling.
3. Maksimal smertescore ved restitusjon i hvile og ved skulderabduksjon
4. Forekomst av perioperative komplikasjoner
5. Intraoperativt opioidbehov

Sikkerhetsbekymringer:

Paravertebrale blokker har vært brukt i mange år. Store komplikasjoner er sjeldne. Etterforskerne antar at ultralyd bør redusere disse komplikasjonene ytterligere ettersom anatomiske strukturer blir direkte visualisert.

Store bekymringer:

1. Pleurapunksjon og pneumothorax
2. Paravertebralt hematom
3. Intratekal lokalbedøvelsesinjeksjon
4. Lokalbedøvelsestoksisitet
5. Paravertebral infeksjon

Mindre bekymringer:

1. Blokker feil
2. Epidural spredning av lokalbedøvelse
3. Lavt blodtrykk
4. Horners syndrom
5. Hematom på injeksjonsstedet

Studieprotokoll

1. Paravertebral blokkering Pasienten vil bli vurdert av studieforskeren og deretter flyttet til blokkområdet.

   Paravertebral blokkering vil bli lokalisert etter intravenøs tilgang, oppstart av IV krystalloid og standard pasientovervåking. Et tidsavbrudd vil bekrefte siden av operasjonen som vil merkes.

   Sedasjon og oksygen vil bli påbegynt før innsetting av blokken. Pasienten vil bli plassert i sittende stilling med siden av operasjonen tydelig merket. Nivået mellom de tverrgående prosessene til T2 og T3 vil bli identifisert ved hjelp av ultralyd, deretter injeksjon av 1 % lidokain til huden. Vevsbevegelse og hydrolokasjon vil bekrefte blokkenåleposisjon, med fremre bevegelse av pleura som endepunktet. Når dette er nådd, vil 20 cc ropivakain 0,2 % bli injisert. Pasientene vil gå videre til standard anestesiprotokoll.

2. Sham block Pasienten vil bli ført til blokkområdet, hvor IV og monitorer kobles til som vanlig. Sedasjon og oksygen vil bli påbegynt. Den falske blokkeringen vil oppstå som beskrevet for den sanne paravertebrale blokken, inkludert injeksjon av lidokain for å bedøve huden, bortsett fra at en liten mengde normalt saltvann (hvorav volum vil bli overlatt til anestesilegens skjønn) vil bli injisert subkutant i stedet for injeksjon av ropivakain ved siden av nerven.

   På operasjonsbordet vil rutine pluss Bispektral (BIS) overvåking legges ved. Dersom midazolam ikke er administrert, vil 0,03 mg/kg gis intravenøst ​​(IV). Fentanyl 1 mikrogram per kilogram IV vil bli gitt. Propofol vil bli titrert for å tillate innsetting av en laryngeal mask airway (LMA), med mindre intubasjon er nødvendig. Dette vil være etter skjønn av operasjonsstuen anestesilege. Propofol via pumpe vil bli gitt ved 200mcg/kg/min, med sikte på en BIS-score mellom 35 og 50. Fenylefrin eller efedrin kan titreres etter behov for å opprettholde et gjennomsnittlig arterielt blodtrykk over 60, eller mer enn 75 % av startmiddeltrykket. Spontan ventilasjon med trykkstøtte vil bli brukt for å opprettholde et sluttvanns karbondioksidnivå på mindre enn 50 mmHg. Fentanyl (25mcg bolus) vil bli titrert til en respirasjonsfrekvens på 8 - 15 pust per minutt. Ketorolac 15 mg og Ondansetron 4 mg IV vil bli gitt med mindre det er kontraindisert.

3. Postoperativ protokoll

   Alle pasienter vil motta standard postoperative bestillinger:

   Pasienter vil motta tramacet 3 tabletter PO. Morfin 2mg IV vil bli gitt hvert 5. minutt etter behov for smerte rapportert på den numeriske vurderingsskalaen (NRS) over 5. Hvis du ikke tåler morfin, vil hydromorfon 0,4 mg IV brukes. Ytterligere Ondansetron 4 mg etterfulgt av 2 doser Dimenhydrinate 25 mg vil bli gitt mot kvalme og/eller oppkast. Oksygen vil bli brukt for å opprettholde metninger større enn 93 %.

   Paracetamol 975mg 6 timer og Ibuprofen 400mg med måltider tre ganger daglig vil bli gitt.

   Unnlatelse av dette regimet til å kontrollere smerte vil utløse tillegg av redningsanalgesi.

   Redningsanalgesi:

   Tramadol - 50 - 100mg po Q6h prn Oksykodon 5 - 10mg po Q3h prn Hydromorfon - 1mg sc Q2h PRN Pasientene vil bli vurdert før PARR-utskrivning med hensyn til smertescore i hvile og ved bevegelse, og igjen om morgenen etter operasjonen.

4. Datainnsamling Data vil bli samlet inn på et studieark. Informasjon vil bli holdt konfidensiell uten pasientidentifikatorer på skjemaet, bortsett fra et studienummer. Dette vil referere til en liste oppbevart av etterforskerne som inneholder pasientenes ULI-nummer.

Pre- og intraoperative data som registreres vil være: demografiske (alder, vekt, høyde), det kirurgiske inngrepet, mengden fentanyl, efedrin og fenylefrin og propofol som brukes.

Restitusjonsdataene som registreres vil være: mengden morfin eller hydromorfon som kreves, eventuelle antiemetika gitt, maksimal smertescore ved restitusjon i hvile og ved skulderabduksjon.

Etter utskrivning fra restitusjon vil dataene som registreres være: bruk av antiemetika, bruk av redningsanalgesi, maksimal smertescore i de første 24 timene i hvile og ved bevegelse.