Blocs paravertébraux pour la chirurgie du cancer du sein

Contexte La chirurgie du cancer du sein peut entraîner un certain nombre de problèmes pendant la période périopératoire. Les douleurs post-chirurgicales aiguës et chroniques sont des problèmes couramment rencontrés, avec des preuves que le degré de douleur aiguë influence la probabilité de douleur chronique. Les nausées et vomissements postopératoires (NVPO) sont également fréquents, compte tenu de la population chirurgicale à prédominance féminine et de la nécessité d'une analgésie opioïde.

Le bloc paravertébral (PVB) est un moyen efficace de fournir une analgésie pour la mastectomie. Une méta-analyse récente5 a suggéré qu'il existe des preuves considérables que les blocs paravertébraux avec ou sans anesthésie générale (AG) fournissent une analgésie postopératoire supérieure aux opérations de chirurgie mammaire effectuées avec un GA seul. Il existe également un besoin réduit d'analgésie de secours et une réduction des effets secondaires liés aux opioïdes. Les résultats de cette méta-analyse peuvent être influencés par des biais de publication, et les résultats sont difficiles à interpréter car l'absence de standardisation de la technique (injection à un seul niveau, injection à plusieurs niveaux ou blocage continu via un cathéter inséré dans l'espace paravertébral) et la variété du type et du dosage des anesthésiques locaux utilisés pour le PVB. La méta-analyse suggère que le PVB est une technique efficace pour la mastectomie avec un taux de complications minimal.

Dans notre établissement, la forme d'analgésie la plus courante chez les patientes ayant subi une mastectomie est l'analgésie opioïde systémique. Cependant, au cours des deux dernières années, les PVB à un seul niveau ont été utilisés avec une fréquence croissante et un succès fiable. Cela est dû en partie à l'utilisation du guidage par ultrasons pour le placement du PVB, qui est une technique relativement simple avec un point final bien défini. Les enquêteurs ont utilisé de la ropivacaïne à 0,2 %, qui n'a été mentionnée que dans une étude de la méta-analyse et a été utilisée avec une technique d'injections multiples. La majorité des études utilisaient de la bupivacaïne à 0,5 %, et la plupart de ces études utilisaient le PVB comme seule technique d'anesthésie. L'anesthésique local suivant le plus couramment utilisé était la ropivacaïne à 0,5 %, et celle-ci était plus fréquemment utilisée avec des injections à plusieurs niveaux. Comme les chercheurs utilisent une injection à un seul niveau en combinaison avec un GA, ces études ne sont pas complètement pertinentes pour notre pratique actuelle.

Dans cette étude, les investigateurs vont comparer le PVB utilisant la Ropivacaïne 0,2% associée à un AG, à l'AG seul avec analgésie systémique.

Objectif L'objectif de cette étude est de comparer l'AG avec analgésie systémique à l'AG avec PVB. Les paramètres examinés seront les scores de douleur, les besoins en analgésie opioïde périopératoire et les NVPO. Les complications du PVB seront également examinées.

L'hypothèse GA plus PVB réduira les scores de douleur au repos et au mouvement, le besoin d'analgésie de secours et l'incidence des NVPO.

Population étudiée :

Patientes atteintes d'un cancer du sein inscrites pour une intervention chirurgicale à l'Hôpital universitaire de l'Alberta et au Cross Cancer Hospital. L'étude commencera après l'approbation éthique.

Des calculs de puissance sont nécessaires pour déterminer les effectifs de recrutement.

Méthodes :

La population à l'étude sera identifiée par les chirurgiens du sein de leur clinique et les recrues potentielles recevront des informations sur le protocole et les techniques de l'étude ce jour-là. Le consentement du patient sera recueilli par l'équipe investigatrice (coordonnateur de l'étude ou anesthésiste) le jour de l'intervention. La randomisation des participants aura également lieu à ce moment.

Pour ceux randomisés dans le groupe PVB, un bloc sera placé sous sédation par l'un des services de la douleur aiguë expérimenté dans les blocs paravertébraux. Le groupe de bloc fictif recevra une solution saline sous-cutanée sous guidage échographique, une sédation légère et une infiltration cutanée sous anesthésie locale. Tous les patients recevront une AG standard et un protocole postopératoire.

Les patients qui ne souhaitent pas s'inscrire à l'étude recevront une anesthésie générale plus une analgésie appropriée selon l'anesthésiste de la salle d'opération. Aucune donnée ne sera enregistrée, mis à part le fait qu'ils ont refusé de participer à l'étude.

Principaux critères de jugement :

1. Besoin d'analgésie post-opératoire

Mesures de résultats secondaires :

1. Score maximal de douleur dans les 24 heures suivant la chirurgie
2. Incidence des NVPO nécessitant un traitement supplémentaire.
3. Score maximal de douleur en récupération au repos et en abduction de l'épaule
4. Incidence des complications périopératoires
5. Besoin peropératoire en opioïdes

Les préoccupations de sécurité:

Les blocs paravertébraux sont utilisés depuis de nombreuses années. Les complications majeures sont rares. Les chercheurs émettent l'hypothèse que l'échographie devrait réduire davantage ces complications car les structures anatomiques sont directement visualisées.

Principales préoccupations:

1. Ponction pleurale et pneumothorax
2. Hématome paravertébral
3. Injection intrathécale d'anesthésique local
4. Toxicité des anesthésiques locaux
5. Infection paravertébrale

Petits soucis :

1. Échec du bloc
2. Propagation péridurale de l'anesthésique local
3. Pression artérielle faible
4. Syndrome de Horner
5. Hématome au site d'injection

Protocole d'étude

1. Bloc paravertébral Le patient sera revu par l'investigateur de l'étude puis déplacé vers la zone de bloc.

   Le bloc paravertébral sera mis en place après l'accès intraveineux, le début de la cristalloïde IV et la surveillance standard du patient. Un temps mort confirmera le côté de la chirurgie qui sera marqué.

   La sédation et l'oxygène seront commencés avant l'insertion du bloc. Le patient sera placé en position assise avec le côté de la chirurgie clairement marqué. Le niveau entre les apophyses transverses de T2 et T3 sera identifié par ultrasons, puis injection de lidocaïne 1% sur la peau. Le mouvement des tissus et l'hydrolocation confirmeront la position de l'aiguille du bloc, le mouvement antérieur de la plèvre étant le point final. Une fois celle-ci atteinte, 20cc de ropivacaïne 0,2% seront injectés. Les patients évolueront vers le protocole anesthésique standard.

2. Bloc fictif Le patient sera emmené dans la zone du bloc, où les intraveineuses et les moniteurs seront connectés comme d'habitude. La sédation et l'oxygène seront commencés. Le bloc fictif se déroulera comme décrit pour le vrai bloc paravertébral, y compris l'injection de lidocaïne pour anesthésier la peau, sauf qu'une petite quantité de solution saline normale (dont le volume sera laissé à la discrétion de l'anesthésiste) sera injectée par voie sous-cutanée au lieu de l'injection de ropivacaïne près du nerf.

   Sur la table d'opération, une surveillance de routine plus bispectrale (BIS) sera jointe. Si aucun midazolam n'a été administré, 0,03 mg/kg sera administré par voie intraveineuse (IV). Fentanyl 1 microgramme par kilogramme IV sera administré. Le propofol sera titré pour permettre l'insertion d'un masque laryngé (LMA), à moins qu'une intubation ne soit nécessaire. Cela sera à la discrétion de l'anesthésiste du bloc opératoire. Le propofol via la pompe sera administré à 200 mcg/kg/min, visant un score BIS entre 35 et 50. La phényléphrine ou l'éphédrine peut être titrée si nécessaire pour maintenir une pression artérielle moyenne supérieure à 60 ou supérieure à 75 % de la pression moyenne de départ. Une ventilation spontanée avec aide inspiratoire sera utilisée pour maintenir un niveau de dioxyde de carbone en fin d'expiration inférieur à 50 mmHg. Le fentanyl (bolus de 25 mcg) sera titré à une fréquence respiratoire de 8 à 15 respirations par minute. Le kétorolac 15 mg et l'ondansétron 4 mg IV seront administrés sauf contre-indication.

3. Protocole post-opératoire

   Tous les patients recevront des commandes postopératoires standard :

   Les patients recevront tramacet 3 comprimés PO. De la morphine 2 mg IV sera administrée toutes les 5 minutes selon les besoins pour la douleur rapportée sur l'échelle d'évaluation numérique (NRS) supérieure à 5. En cas d'intolérance à la morphine, l'hydromorphone 0,4 mg IV sera utilisée. De l'ondansétron 4 mg suivi de 2 doses de dimenhydrinate 25 mg seront administrés pour les nausées et/ou les vomissements. L'oxygène sera utilisé pour maintenir des saturations supérieures à 93 %.

   De l'acétaminophène 975 mg toutes les 6 heures et de l'ibuprofène 400 mg avec les repas trois fois par jour seront administrés.

   L'échec de ce régime à contrôler la douleur déclenchera l'ajout d'une analgésie de secours.

   Analgésie de secours :

   Tramadol - 50 - 100mg po Q6h prn Oxycodone 5 - 10mg po Q3h prn Hydromorphone - 1mg sc Q2h PRN Les patients seront évalués avant la sortie de PARR concernant leurs scores de douleur au repos et en mouvement, et de nouveau le matin suivant la chirurgie.

4. Collecte des données Les données seront recueillies sur une feuille d'étude. Les informations resteront confidentielles et aucun identifiant de patient ne figurera sur le formulaire, à l'exception d'un numéro d'étude. Cela fera référence à une liste conservée en toute sécurité par les enquêteurs contenant les numéros ULI des patients.

Les données pré- et per-opératoires enregistrées seront : démographiques (âge, poids, taille), la procédure chirurgicale, la quantité de fentanyl, éphédrine et phényléphrine et propofol utilisée.

Les données de récupération enregistrées seront : la quantité de morphine ou d'hydromorphone nécessaire, les éventuels antiémétiques administrés, le score maximal de douleur en récupération au repos et en abduction de l'épaule.

Après la sortie de convalescence, les données enregistrées seront : l'utilisation d'anti-émétiques, l'utilisation d'analgésie de secours, le score maximum de douleur dans les 24 premières heures au repos et au mouvement.