Paravertebrale blokken voor borstkankerchirurgie

Achtergrond Chirurgie voor borstkanker kan leiden tot een aantal problemen in de perioperatieve periode. Zowel acute als chronische postoperatieve pijn zijn veelvoorkomende problemen, met bewijs dat de mate van acute pijn de waarschijnlijkheid van chronische pijn beïnvloedt. Postoperatieve misselijkheid en braken (PONV) komen ook vaak voor, gezien de overwegend vrouwelijke chirurgische populatie en de behoefte aan opioïde analgesie.

Paravertebrale blokkade (PVB) is een effectief middel om pijnstilling te geven bij mastectomie. Een recente meta-analyse5 suggereerde dat er aanzienlijk bewijs is dat paravertebrale blokkades met of zonder algehele anesthesie (GA) betere postoperatieve analgesie bieden dan borstoperaties die alleen met een GA worden uitgevoerd. Er is ook een verminderde behoefte aan nood-analgesie en minder opioïde-gerelateerde bijwerkingen. De resultaten van deze meta-analyse kunnen worden beïnvloed door publicatiebias, en de resultaten zijn moeilijk te interpreteren vanwege het gebrek aan standaardisatie van techniek (injectie op één niveau, injectie op meerdere niveaus of continue blokkade via een katheter die in de paravertebrale ruimte wordt ingebracht) en de variëteit van het type en de dosering van de lokale anesthetica die voor de PVB worden gebruikt. De meta-analyse suggereert wel dat PVB een effectieve techniek is voor mastectomie met een minimaal aantal complicaties.

In onze instelling is systemische opioïde analgesie de meest voorkomende vorm van analgesie bij mastectomiepatiënten. In de afgelopen twee jaar zijn PVB's op één niveau echter met toenemende frequentie en betrouwbaar succes gebruikt. Dit is deels te danken aan het gebruik van ultrasone begeleiding voor het plaatsen van de PVB, een relatief eenvoudige techniek met een goed gedefinieerd eindpunt. De onderzoekers gebruikten 0,2% ropivacaïne, dat slechts in één studie van de meta-analyse werd genoemd en werd gebruikt met een meervoudige injectietechniek. De meeste onderzoeken gebruikten 0,5% bupivacaïne en de meeste van deze onderzoeken gebruikten PVB als enige anesthesietechniek. Het volgende meest gebruikte lokale anestheticum was ropivacaïne 0,5%, en dit werd vaker gebruikt bij injecties op meerdere niveaus. Omdat de onderzoekers een injectie op één niveau gebruiken in combinatie met een GA, zijn deze onderzoeken niet helemaal relevant voor onze huidige praktijk.

In deze studie zullen de onderzoekers PVB met Ropivacaïne 0,2% in combinatie met een GA vergelijken met alleen GA met systemische analgesie.

Doel Het doel van deze studie is om GA met systemische analgesie te vergelijken met GA met PVB. De onderzochte parameters zijn pijnscores, behoefte aan perioperatieve opioïde analgesie en PONV. Complicaties van PVB zullen ook worden onderzocht.

Hypothese GA plus PVB zal de pijnscores in rust en bij beweging, de behoefte aan nood-analgesie en de incidentie van PONV verminderen.

Studiepopulatie:

Patiënten met borstkanker die zijn opgenomen voor een operatie in het Universitair Ziekenhuis van Alberta en het Cross Cancer Hospital. De studie zal beginnen na ethische goedkeuring.

Er zijn vermogensberekeningen nodig om de rekruteringsaantallen te bepalen.

methoden:

De onderzoekspopulatie zal door de borstchirurgen in hun kliniek worden geïdentificeerd en potentiële rekruten zullen op die dag informatie krijgen over het onderzoeksprotocol en de technieken. De toestemming van de patiënt wordt verkregen door het onderzoeksteam (studiecoördinator of anesthesioloog) op de dag van de operatie. Randomisatie van deelnemers zal op dit moment ook plaatsvinden.

Voor degenen die zijn gerandomiseerd naar de PVB-groep, wordt een blok onder sedatie geplaatst door een van de acute pijndiensten die ervaring hebben met paravertebrale blokkades. De sham-blokgroep krijgt wat onderhuidse zoutoplossing onder echogeleide, milde sedatie en huidinfiltratie met plaatselijke verdoving. Alle patiënten krijgen een standaard GA en een postoperatief protocol.

Patiënten die niet willen deelnemen aan het onderzoek, krijgen een algemene verdoving plus passende analgesie volgens de anesthesioloog van de operatiekamer. Er worden geen gegevens vastgelegd, behalve dat zij weigerden deel te nemen aan het onderzoek.

Primaire uitkomstmaten:

1. Noodzaak van postoperatieve analgesie

Secundaire uitkomstmaten:

1. Maximale pijnscore in de 24 uur na de operatie
2. Incidentie van PONV die aanvullende behandeling vereist.
3. Maximale pijnscore bij herstel in rust en bij schouderabductie
4. Incidentie van perioperatieve complicaties
5. Intraoperatieve behoefte aan opioïden

Bezorgdheid over de veiligheid:

Paravertebrale blokkades worden al vele jaren gebruikt. Grote complicaties zijn zeldzaam. De onderzoekers veronderstellen dat echografie deze complicaties verder zou moeten verminderen omdat anatomische structuren direct zichtbaar worden gemaakt.

Grote zorgen:

1. Pleurapunctie en pneumothorax
2. Paravertebraal hematoom
3. Intrathecale lokale verdovingsinjectie
4. Lokale anesthetische toxiciteit
5. Paravertebrale infectie

Kleine zorgen:

1. Blokkeren mislukt
2. Epidurale verspreiding van lokale verdoving
3. Lage bloeddruk
4. Horner-syndroom
5. Hematoom op de injectieplaats

Leerprotocool

1. Paravertebrale blokkade De patiënt wordt beoordeeld door de onderzoeksonderzoeker en vervolgens verplaatst naar de blokkade.

   Paravertebrale blokkade zal worden geplaatst na intraveneuze toegang, aanvang van IV-kristalloïde en standaard patiëntbewaking. Een time-out bevestigt de kant van de operatie die wordt gemarkeerd.

   Sedatie en zuurstof worden gestart voordat het blok wordt ingebracht. De patiënt wordt in zittende positie geplaatst met de kant van de operatie duidelijk gemarkeerd. Het niveau tussen de transversale processen van T2 en T3 wordt bepaald met behulp van echografie en vervolgens injectie van 1% lidocaïne op de huid. Weefselbeweging en hydrolocatie zullen de positie van de bloknaald bevestigen, waarbij de anterieure beweging van het borstvlies het eindpunt is. Zodra dit is bereikt, wordt 20 cc ropivacaïne 0,2% geïnjecteerd. De patiënten gaan verder met het standaard anesthesieprotocol.

2. Sham-blok De patiënt wordt naar het blokgebied gebracht, waar het infuus en de monitoren zoals gewoonlijk worden aangesloten. Er wordt gestart met sedatie en zuurstof. Het schijnblok zal plaatsvinden zoals beschreven voor het echte paravertebrale blok, inclusief injectie van lidocaïne om de huid te verdoven, behalve dat een kleine hoeveelheid normale zoutoplossing (waarvan het volume wordt overgelaten aan het oordeel van de anesthesioloog) subcutaan zal worden geïnjecteerd in plaats van injectie van ropivacaïne naast de zenuw.

   Op de operatietafel wordt routine plus Bispectral (BIS) monitoring bevestigd. Als er geen midazolam is toegediend, wordt 0,03 mg/kg intraveneus (IV) toegediend. Fentanyl 1 microgram per kilogram IV zal worden gegeven. Propofol wordt getitreerd om het inbrengen van een larynxmaskerluchtweg (LMA) mogelijk te maken, tenzij intubatie noodzakelijk is. Dit is ter beoordeling van de anesthesioloog in de operatiekamer. Propofol wordt via een pomp gegeven met 200 mcg/kg/min, waarbij wordt gestreefd naar een BIS-score tussen 35 en 50. Fenylefrine of efedrine kan zo nodig worden getitreerd om een ​​gemiddelde arteriële bloeddruk boven de 60 of meer dan 75% van de gemiddelde begindruk te houden. Spontane beademing met drukondersteuning zal worden gebruikt om een ​​kooldioxidegehalte aan het einde van de ademhaling van minder dan 50 mmHg te handhaven. Fentanyl (25mcg bolussen) wordt getitreerd tot een ademhalingsfrequentie van 8 - 15 ademhalingen per minuut. Ketorolac 15 mg en Ondansetron 4 mg IV zullen worden gegeven, tenzij gecontra-indiceerd.

3. Postoperatief protocol

   Alle patiënten krijgen standaard postoperatieve bestellingen:

   Patiënten krijgen tramacet 3 tabletten PO. Morfine 2 mg IV zal elke 5 minuten worden toegediend, zoals vereist voor pijn gerapporteerd op de Numeric Rating Scale (NRS) van meer dan 5. Als morfine niet wordt verdragen, wordt hydromorfon 0,4 mg IV gebruikt. Verder Ondansetron 4 mg gevolgd door 2 doses dimenhydrinaat 25 mg zal worden gegeven voor misselijkheid en/of braken. Zuurstof zal worden gebruikt om verzadigingen van meer dan 93% te behouden.

   Paracetamol 975 mg om de zes uur en Ibuprofen 400 mg bij de maaltijd driemaal daags.

   Als dit regime er niet in slaagt de pijn onder controle te houden, zal de toevoeging van reddingsanalgesie worden geactiveerd.

   Rescue-analgesie:

   Tramadol - 50 - 100 mg po Q6h prn Oxycodon 5 - 10 mg po Q3h prn Hydromorfon - 1 mg sc Q2h PRN De patiënten zullen vóór het PARR-ontslag worden beoordeeld op hun pijnscores in rust en bij beweging, en opnieuw op de ochtend na de operatie.

4. Gegevensverzameling De gegevens worden verzameld op een studieblad. Informatie wordt vertrouwelijk behandeld en er staan ​​geen patiëntidentificatiegegevens op het formulier, behalve een studienummer. Dit verwijst naar een lijst die veilig wordt bijgehouden door de onderzoekers met de ULI-nummers van de patiënten.

De geregistreerde pre- en intraoperatieve gegevens zijn: demografische gegevens (leeftijd, gewicht, lengte), de chirurgische ingreep, de gebruikte hoeveelheid fentanyl, efedrine en fenylefrine en propofol.

De geregistreerde herstelgegevens zijn: de benodigde hoeveelheid morfine of hydromorfon, eventueel toegediende anti-emetica, de maximale pijnscore bij herstel in rust en bij schouderabductie.

Na ontslag uit de recovery zijn de geregistreerde gegevens: gebruik van anti-emetica, gebruik van nood-analgesie, maximale pijnscore in de eerste 24 uur in rust en bij beweging.