インスリン開始時の模擬患者の教育に対するチェックリストの効果

はじめに 2 型糖尿病の有病率は世界中で増加しており、発展途上国では不均衡に増加しています [1]。 時間の経過とともに最大の増加が予想される発展途上国では、その負担は甚大です。 たとえば、北米およびカリブ海地域における成人の糖尿病有病率は、2035 年に 37% 増加すると予想されています。 ただし、同じ期間におけるアフリカと中南米の増加率は、それぞれ 109% と 60% になると予想されています[1]。

この危機は、高額な医療費による財源の需要によってさらに悪化します。 北米およびカリブ海地域では、糖尿病治療の推定費用は 2013 年に 2,392 億米ドル (USD) に達しました[2]。 Abdulkadri らは、2001 年のカリブ海諸国 4 か国 (バルバドス、ジャマイカ、トリニダード・トバゴ、バハマ) における糖尿病と高血圧の両方による経済的コストを年間 7 億 5,300 万ドルと推定しました [3]。

2 型糖尿病の管理はアルゴリズム的アプローチ [4] から個別化されたケア [5, 6] へと進化してきましたが、多くの発展途上国では手頃な価格のせいで治療の選択肢が限られています。 この進化は、糖尿病治療に使用される薬剤の入手可能性の増加によって促進されました。 しかし、コストの関係で、医薬品の入手可能性は先進国と発展途上国に均等に浸透していません。 したがって、最も安価な形態（注射器によって動物またはヒトに投与される）のインスリンは、その低コストと優れた有効性を考慮して、発展途上国の糖尿病の管理において依然として重要である。 例えば、ジペプチジルペプチダーゼ-4阻害剤は、1日40単位の用量で中間ヒトインスリンを投与するシリンジの1か月分の価格の約2倍のコストがかかります。 ただし、HbA1C の潜在的な低下は、DPP-4 阻害剤では 0.5 ～ 0.8% ですが、インスリン滴定では 3.5% にもなります[7]。 先進国でも世界的な金融危機により、低所得層に同様の変化が生じる可能性がある。

したがって、医療専門家にとって、インスリンを安全に開始する方法を知ることは非常に重要です。 特に針と注射器による方法でインスリンを安全に使用するには、医療専門家がさまざまな分野で患者を適切に教育する必要があります。 これらの分野には、副作用、インスリンの作成と投与、低血糖の認識と治療が含まれます。 タスクの複雑さを考慮すると、患者との接触中に医療専門家がすべての領域を思い出すことはできない可能性があります。

インスリン開始のタスクは、チェックリストを使用することで簡素化できます。 Ely らは、チェックリストが記憶に頼る代わりになり、診断エラーを減らすことができると信じています[8]。 特に、学部の医学教育におけるインスリン開始に関する構造化された指導が十分に表現されていないことを考えると、リコールのみに依存すると、不作為への入り口が開かれる可能性があります。 インスリン開始チェックリストは、インスリンを使用する医療従事者に対する教育も同時に提供できます。

人間の患者シミュレーションを使用して、シリンジ法によるインスリン開始のチェックリストを使用することによる潜在的な安全上の利点を評価します。 人間の患者シミュレーションにより、個人をリスクにさらすことなく臨床知識とスキルを評価できます。

研究仮説 (代替) 針と注射器によるインスリン導入中にチェックリストを使用すると、安全で効果的なインスリン使用に関する患者教育を改善できます。

方法 試作設計

ランダム化比較研究を実施します。 参加者は、インスリン開始に関するシミュレーションを 2 回完了します。 参加者は以下のグループにランダムに割り当てられ、各シミュレーションは以下に示すように 5 ～ 10 分の間隔で区切られます。

グループ 1 (介入グループ) - 参加者はチェックリストなしでシミュレーションを完了します。 その後、チェックリストが紹介され、それを確認する時間が最大 10 分間与えられます。 その後、チェックリストを使用しながらシミュレーションを繰り返します。

グループ 2 (対照グループ) - 参加者は、グループ 1 と同様に、最初はチェックリストなしでシミュレーションを完了します。 その後、最大 10 分間、演習を振り返る時間が与えられます。 その後、シミュレーション演習を繰り返しますが、やはりチェックリストは利用できません。

研究デザインでは、チェックリストに関連して特定された改善が、学習効果や以前のスキルではなく、チェックリストの使用に起因するものであることを確認するよう努めます。

各シミュレーション中のパフォーマンスは、チェックシートを使用して評価されます。 このシートには、「副作用」、「低血糖」、「インスリンの注入」、「インスリンの投与」、「その他」という見出しの下に教育課題がリストされます。 チェックボックスは、タスクが適切に実行されるか、不適切に実行されるか、まったく実行されないかをチェックするために使用されます。 各タスクには、適切なパフォーマンスとは何かについての簡単なメモが記載されています。

チェックリスト チェックリストはタスクフォースによって作成されました。 このグループは 11 人で構成されていました。一般人、薬剤師、栄養士 2 名、糖尿病教育者 2 名、足病医、糖尿病専門看護師、小児科医 1 名、糖尿病専門医 2 名。 このプロセスは、薬剤師、糖尿病専門看護師、および糖尿病専門医の一人が主導しました。 最初のバージョンはプロセスを主導する 3 人の医療専門家によって作成されましたが、最終バージョンはフィードバックと再設計の 4 回の反復サイクルを経て完成しました。

目的は、簡単にコピーできる、シンプルな A4 サイズの両面ドキュメントを開発することでした。 安全で効果的なインスリン導入のための 21 の重要な教育ポイントを網羅する 11 のチェックリスト項目が合意されました。 これらの教育ポイントは、インスリンの副作用、低血糖の認識と治療、注射器によるインスリンの採取、およびインスリンの投与の 4 つのテーマに分類されます。

裏面には、注射器を使用してバイアルからインスリンを吸い出すプロセスと注射部位（子供、成人、妊婦）を示す画像が含まれています。 クライアントの名前と登録番号、インスリンの種類と服用時期、中止する薬、ファシリテーターの日付と署名を文書化するためのスペースも用意されていました。

設定とシミュレーション インターン生は、西インド諸島大学の臨床スキル棟でシミュレーションを完了するように求められます。 実績のある専門家は、オフィスでシミュレーションを実行してもらいます。 シミュレーション中、俳優/女優は針と注射器によるインスリンの使用と投与についての教育を必要とします。 参加者には、器具 (インスリン注射器と針、注射パッド、インスリン) と、臨床シナリオを含む演習の指示が与えられます。

分析 カイ二乗分析は、介入グループと対照グループが人口統計的変数 (年齢、性別など) に関して同等であるかどうかを確立します。 対応のある t 検定は、グループ内のパフォーマンスのペアの測定値とグループ間の学生の t 検定の間の差を決定します。 必要な仮定が適用されない場合は、Wilcoxon 順位和検定と Wilcoxon 符号付き順位検定がそれぞれ使用されます。 人口統計変数と結果変数の間の関連性は、ピアソンの相関係数を使用して決定されます。