Vliv kontrolního seznamu na edukaci simulovaných pacientů během zahajování inzulinu

Úvod Prevalence diabetes mellitus 2. typu celosvětově narůstá s neúměrným nárůstem v rozvojových zemích [1]. Zátěž je obrovská v rozvojových zemích, kde se v průběhu času očekávají největší nárůsty. Například se očekává, že prevalence diabetu u dospělých v severoamerickém a karibském regionu vzroste v roce 2035 o 37 %. Očekává se však, že nárůst v Africe a Jižní a Střední Americe za stejné období bude činit 109 % a 60 %[1].

Tato krize je dále umocněna poptávkou po finančních zdrojích způsobenou vysokými náklady na péči. Odhadované náklady na péči o diabetes dosáhly v roce 2013 v regionu Severní Ameriky a Karibiku 239,2 miliard amerických dolarů (USD)[2]. Abdulkadri et al odhadli ekonomické náklady na diabetes a hypertenzi ve čtyřech karibských zemích (Barbados, Jamajka, Trinidad a Tobago a Bahamy) v roce 2001 na 753 milionů USD ročně[3].

Léčba diabetu 2. typu se vyvinula z algoritmického přístupu[4] k individualizované péči[5, 6], ale dostupnost omezuje možnosti léčby v mnoha rozvojových zemích. Vývoj byl řízen zvýšenou dostupností léků používaných při léčbě cukrovky. Dostupnost drog však nepronikla stejně do rozvinutého a rozvojového světa kvůli nákladům. Inzulin ve svých nejlevnějších formách (zvířecím nebo lidským podávaným injekční stříkačkou) proto zůstává kritický při léčbě diabetu v rozvojovém světě vzhledem ke své nižší ceně a vyšší účinnosti. Například inhibitory dipeptidylpeptidázy-4 stojí přibližně dvojnásobek měsíční dodávky injekční stříkačky, intermediárního lidského inzulínu, v dávce 40 jednotek denně. Potenciální snížení HbA1C je však 0,5–0,8 % u inhibitorů DPP-4, ale až 3,5 % u titrace inzulínu[7]. I ve vyspělém světě může globální finanční krize vyústit v podobné přesuny u skupin s nižšími příjmy.

Je proto důležité, aby zdravotníci věděli, jak bezpečně zahájit inzulin. Aby byl inzulín používán bezpečně, zejména metodou jehly a injekční stříkačky, musí zdravotničtí pracovníci adekvátně edukovat pacienty v řadě oblastí. Mezi tyto oblasti patří nežádoucí účinky, podávání a podávání inzulínu a rozpoznání a léčba hypoglykémie. Vzhledem ke složitosti úkolu si zdravotníci při setkání s pacientem nemusí vybavit všechny oblasti.

Úkol iniciace inzulinu lze zjednodušit použitím kontrolního seznamu. Ely a kolegové věří, že kontrolní seznamy jsou alternativou ke spoléhání se na paměť a snižují diagnostické chyby[8]. Závislost pouze na odvolání pravděpodobně otevře bránu pro opomenutí, zejména vzhledem k tomu, že strukturovaná výuka o iniciaci inzulínu během pregraduálního lékařského výcviku je slabě zastoupena. Kontrolní seznam pro zahájení inzulinu může také současně poskytnout vzdělání pro zdravotníky používající inzulin.

Pomocí simulace lidského pacienta vyhodnotíme potenciální bezpečnostní přínos použití kontrolního seznamu pro iniciaci inzulínu injekční metodou. Simulace lidského pacienta umožňuje posouzení klinických znalostí a dovedností, aniž by byli jednotlivci vystaveni riziku.

Výzkumná hypotéza (alternativní) Použití kontrolního seznamu při iniciaci inzulínu pomocí jehly a injekční stříkačky může zlepšit informovanost pacientů o bezpečném a účinném používání inzulínu.

Metody Návrh pokusu

Provedeme randomizovanou kontrolovanou studii. Účastníci dokončí simulaci iniciace inzulínu dvakrát. Účastníci budou náhodně rozděleni do následujících skupin a každá simulace bude oddělena 5 až 10 minutami, jak je uvedeno níže:

Skupina 1 (intervenční skupina) - Účastníci dokončí simulaci bez kontrolního seznamu. Poté budou seznámeni s kontrolním seznamem a bude jim umožněno až deset minut na jeho prostudování. Následně zopakují simulaci při použití kontrolního seznamu.

Skupina 2 (kontrolní skupina) – Účastníci dokončí simulaci zpočátku bez kontrolního seznamu, jako ve skupině 1. Poté dostanou až deset minut na rozmyšlenou nad cvičením. Následně zopakují simulační cvičení, ale opět bez dostupnosti kontrolního seznamu.

Návrh studie se pokusí zajistit, aby jakákoli zlepšení identifikovaná ve spojení s kontrolním seznamem mohla být připsána jeho použití, a nikoli efektu učení nebo předchozím dovednostem.

Výkon během každé simulace bude posouzen pomocí kontrolního listu. Vzdělávací úkoly budou uvedeny na tomto listu pod nadpisy „Nežádoucí účinky“, „Hypoglykémie“, „Podání inzulínu“, „Podávání inzulínu“ a „Další“. Zaškrtávací políčka budou sloužit k zaškrtnutí, zda jsou úkoly prováděny adekvátně, nedostatečně nebo vůbec. Každý úkol bude mít stručné poznámky o tom, co představuje adekvátní výkon.

Kontrolní seznam Kontrolní seznam vypracovala pracovní skupina. Skupinu tvořilo 11 jedinců; laik, lékárník, dva dietologové, dva diabetologové, pedikér, zdravotní sestra specialistka na diabetologii, dětský lékař a dva diabetologové. Proces vedl lékárník, sestra specialistka na diabetologii a jeden z diabetologů. První verzi vytvořili tři zdravotničtí pracovníci vedoucí procesu, nicméně finální verze byla dosažena prostřednictvím čtyř opakovaných cyklů zpětné vazby a přepracování.

Cílem bylo vyvinout jednoduchý oboustranný dokument velikosti A4, který by bylo možné snadno kopírovat. Bylo dohodnuto 11 položek kontrolního seznamu, které zahrnovaly 21 klíčových vzdělávacích bodů pro bezpečnou a účinnou iniciaci inzulínu. Tyto edukační body spadaly do čtyř témat – vedlejší účinky inzulinu, rozpoznání a léčba hypoglykémie, aplikace inzulinu injekční stříkačkou a aplikace inzulinu.

Na zadní straně byly obrázky znázorňující proces použití injekční stříkačky k natažení inzulínu z lahvičky a také místa vpichu (pro děti, dospělé a těhotné ženy). Byl zde také prostor pro dokumentaci jména a registračního čísla klienta, typu inzulinu a termínu užívání, vysazení léků a data a podpisu facilitátora.

Nastavení a simulace Stážisté budou požádáni, aby dokončili simulaci v budově Clinical Skills Building na University of the West Indies. Zavedení praktici si nechají simulaci provést ve svých kancelářích. Během simulace bude herec/herečka vyžadovat vzdělání v používání a aplikaci inzulínu jehlou a injekční stříkačkou. Účastník obdrží vybavení (inzulínové stříkačky a jehly, injekční podložku a inzulín) a instrukce pro cvičení, které bude obsahovat klinický scénář.

Analýza Chí-kvadrát analýzy určí, zda jsou intervenční a kontrolní skupiny ekvivalentní s ohledem na demografické proměnné (věk, pohlaví atd.). Párový t-test určí rozdíly mezi párovým měřením výkonu v rámci skupin a studentským t-testem mezi skupinami. Pokud neplatí nezbytné předpoklady, použije se test Wilcoxon ranked sum a Wilcoxon sign-rank test. Asociace mezi demografickými proměnnými a výslednými proměnnými budou určeny pomocí Pearsonových korelačních koeficientů.