Die Auswirkung einer Checkliste auf die Aufklärung simulierter Patienten während der Insulineinleitung

Einleitung Die Prävalenz von Typ-2-Diabetes mellitus nimmt weltweit zu, wobei in Entwicklungsländern ein überproportionaler Anstieg zu verzeichnen ist [1]. Die Belastung ist in Entwicklungsländern enorm, wo mit der Zeit die größten Zuwächse zu erwarten sind. Beispielsweise wird erwartet, dass die Prävalenz von Diabetes bei Erwachsenen in Nordamerika und der Karibik im Jahr 2035 um 37 % ansteigen wird. Allerdings wird erwartet, dass der Anstieg in Afrika sowie Süd- und Mittelamerika im gleichen Zeitraum 109 % bzw. 60 % beträgt[1].

Diese Krise wird durch den Bedarf an finanziellen Ressourcen, der durch die hohen Pflegekosten entsteht, noch verschärft. Die geschätzten Kosten für die Diabetesversorgung beliefen sich im Jahr 2013 in Nordamerika und der Karibik auf 239,2 Milliarden US-Dollar (USD)[2]. Abdulkadri et al. schätzten die wirtschaftlichen Kosten von Diabetes und Bluthochdruck in vier karibischen Ländern (Barbados, Jamaika, Trinidad und Tobago und den Bahamas) im Jahr 2001 auf 753 Millionen US-Dollar pro Jahr[3].

Die Behandlung von Typ-2-Diabetes hat sich von einem algorithmischen Ansatz[4] hin zu einer individualisierten Versorgung[5, 6] entwickelt, doch die Erschwinglichkeit schränkt die Behandlungsmöglichkeiten in vielen Entwicklungsländern ein. Die Entwicklung wurde durch die zunehmende Verfügbarkeit von Medikamenten zur Behandlung von Diabetes vorangetrieben. Aus Kostengründen ist die Arzneimittelverfügbarkeit jedoch nicht gleichermaßen in Industrie- und Entwicklungsländern verbreitet. Insulin in seiner billigsten Form (tierisch oder menschlich, mit einer Spritze verabreicht) bleibt daher aufgrund seiner geringeren Kosten und größeren Wirksamkeit für die Behandlung von Diabetes in Entwicklungsländern von entscheidender Bedeutung. Beispielsweise kosten Dipeptidyl-Peptidase-4-Inhibitoren bei einer Dosis von 40 Einheiten täglich etwa das Doppelte eines Monatsvorrats an mit einer Spritze abgegebenem, mittlerem Humaninsulin. Allerdings beträgt die potenzielle Senkung des HbA1C bei DPP-4-Inhibitoren 0,5–0,8 %, bei Insulintitration jedoch sogar 3,5 %[7]. Selbst in den Industrieländern könnte die globale Finanzkrise zu ähnlichen Verschiebungen in unteren Einkommensgruppen führen.

Daher ist es für medizinisches Fachpersonal von entscheidender Bedeutung zu wissen, wie eine Insulininjektion sicher eingeleitet werden kann. Damit Insulin, insbesondere mit der Nadel- und Spritzenmethode, sicher verwendet werden kann, müssen medizinische Fachkräfte die Patienten in einer Reihe von Bereichen angemessen aufklären. Zu diesen Bereichen gehören Nebenwirkungen, die Herstellung und Verabreichung von Insulin sowie die Erkennung und Behandlung von Hypoglykämien. Aufgrund der Komplexität der Aufgabe können sich medizinische Fachkräfte während einer Patientenbegegnung möglicherweise nicht an alle Bereiche erinnern.

Die Aufgabe der Insulineinleitung kann durch die Verwendung einer Checkliste vereinfacht werden. Ely und Kollegen glauben, dass Checklisten eine Alternative zur Abhängigkeit vom Gedächtnis darstellen und Diagnosefehler reduzieren[8]. Wenn man sich ausschließlich auf die Erinnerung verlässt, kann dies zu Versäumnissen führen, insbesondere angesichts der Tatsache, dass die strukturierte Lehre zur Insulininitiierung während der medizinischen Grundausbildung nur unzureichend vertreten ist. Eine Checkliste zur Insulineinleitung kann gleichzeitig auch als Schulung für medizinisches Fachpersonal dienen, das Insulin verwendet.

Mithilfe der Simulation menschlicher Patienten werden wir den potenziellen Sicherheitsvorteil der Verwendung einer Checkliste für die Insulininitiierung durch die Spritzenmethode bewerten. Die Simulation menschlicher Patienten ermöglicht die Bewertung klinischer Kenntnisse und Fähigkeiten, ohne den Einzelnen einem Risiko auszusetzen.

Forschungshypothese (alternativ) Die Verwendung einer Checkliste während der Insulininitiierung mittels Nadel und Spritze kann die Aufklärung der Patienten über die sichere und wirksame Verwendung von Insulin verbessern.

Methoden Versuchsdesign

Wir werden eine randomisierte kontrollierte Studie durchführen. Die Teilnehmer absolvieren die Simulation zur Insulininitiierung zweimal. Die Teilnehmer werden nach dem Zufallsprinzip den folgenden Gruppen zugeteilt und jede Simulation wird durch einen Zeitraum von 5 bis 10 Minuten getrennt, wie unten beschrieben:

Gruppe 1 (Interventionsgruppe) – Die Teilnehmer absolvieren die Simulation ohne die Checkliste. Anschließend wird ihnen die Checkliste vorgestellt und sie haben bis zu zehn Minuten Zeit, diese durchzugehen. Anschließend wiederholen sie die Simulation anhand der Checkliste.

Gruppe 2 (Kontrollgruppe) – Die Teilnehmer absolvieren die Simulation zunächst ohne die Checkliste, wie in Gruppe 1. Anschließend haben sie bis zu zehn Minuten Zeit, über die Übung nachzudenken. Anschließend wiederholen sie die Simulationsübung, jedoch erneut ohne Verfügbarkeit der Checkliste.

Das Studiendesign soll sicherstellen, dass alle im Zusammenhang mit der Checkliste festgestellten Verbesserungen auf deren Verwendung und nicht auf einen Lerneffekt oder frühere Fähigkeiten zurückzuführen sind.

Die Leistung während jeder Simulation wird mithilfe eines Kontrollblatts bewertet. Aufklärungsaufgaben werden auf diesem Blatt unter den Überschriften „Nebenwirkungen“, „Hypoglykämie“, „Herstellung von Insulin“, „Verabreichung von Insulin“ und „Sonstiges“ aufgeführt. Anhand von Häkchen wird abgehakt, ob Aufgaben ausreichend, unzureichend oder gar nicht erledigt werden. Zu jeder Aufgabe gibt es kurze Hinweise dazu, was eine angemessene Leistung ausmacht.

Die Checkliste Die Checkliste wurde von einer Taskforce entwickelt. Die Gruppe bestand aus 11 Personen; ein Laie, ein Apotheker, zwei Ernährungsberater, zwei Diabetesberater, ein Podologe, eine auf Diabetes spezialisierte Krankenschwester, ein Kinderarzt und zwei Diabetologen. Der Prozess wurde vom Apotheker, der auf Diabetes spezialisierten Krankenschwester und einem der Diabetologen geleitet. Die erste Version wurde von den drei medizinischen Fachkräften erstellt, die den Prozess leiteten. Die endgültige Version wurde jedoch durch vier iterative Zyklen von Feedback und Neugestaltung erreicht.

Ziel war es, ein einfaches, doppelseitiges Dokument im A4-Format zu entwickeln, das sich leicht kopieren lässt. Man einigte sich auf elf Checklistenpunkte, die einundzwanzig wichtige Aufklärungspunkte für eine sichere und wirksame Insulineinleitung abdeckten. Diese pädagogischen Punkte fielen unter vier Themen: Nebenwirkungen von Insulin, Erkennung und Behandlung von Hypoglykämie, Aufziehen von Insulin mit einer Spritze und Verabreichung von Insulin.

Auf der Rückseite befanden sich Bilder, die den Vorgang der Verwendung einer Spritze zum Aufziehen von Insulin aus einer Durchstechflasche sowie Injektionsstellen (für Kinder, Erwachsene und schwangere Frauen) veranschaulichen. Es gab auch Platz für die Dokumentation des Namens und der Registrierungsnummer des Klienten, des Insulintyps und des Zeitpunkts der Einnahme, der abzusetzenden Medikamente sowie des Datums und der Unterschrift des Moderators.

Setting und Simulation Die Praktikanten werden gebeten, die Simulation im Clinical Skills Building der University of the West Indies durchzuführen. Niedergelassene Praktiker lassen die Simulation in ihren Büros durchführen. Während der Simulation muss ein Schauspieler/eine Schauspielerin in der Verwendung und Verabreichung von Insulin über eine Nadel und eine Spritze geschult werden. Der Teilnehmer erhält die Ausrüstung (Insulinspritzen und -nadeln, Injektionspad und Insulin) sowie eine Anleitung für die Übung, die das klinische Szenario beinhaltet.

Mithilfe von Chi-Quadrat-Analysen wird festgestellt, ob die Interventions- und Kontrollgruppen hinsichtlich demografischer Variablen (Alter, Geschlecht usw.) gleichwertig sind. Der gepaarte T-Test bestimmt Unterschiede zwischen paarweisen Leistungsmessungen innerhalb von Gruppen und den Schüler-T-Test zwischen Gruppen. Wenn die notwendigen Annahmen nicht zutreffen, werden der Wilcoxon-Ranking-Sum-Test bzw. der Wilcoxon-Signed-Rank-Test verwendet. Zusammenhänge zwischen demografischen Variablen und Ergebnisvariablen werden mithilfe der Korrelationskoeffizienten von Pearson bestimmt.