変形性膝関節症患者における理学療法後の疼痛感作と転帰

バックグラウンド

膝 OA の痛みの病態生理学は複雑です。 脊髄および高次脳中枢における侵害受容入力の処理の変化は、痛みの重症度と OA の病理学的異常との間の不一致を説明するのに役立つ可能性があります。 中枢性感作は、痛覚過敏につながる正常またはサブスレッショルドの求心性入力に対する、脊髄および脊髄レベルでの侵害受容ニューロンの反応性の増加として説明されています。 また、内因性疼痛制御システムの機能不全も含まれる場合があります。 さらに、膝OAの末梢炎症性メディエーターと神経ペプチドは、侵害受容器を感作し、活性化の閾値を下げることができます。 この末梢侵害受容器の反応性の増加は、末梢感作と呼ばれます。

臨床的に疼痛感作と呼ばれる末梢神経系および中枢神経系の感作は、増強され、持続的で、より広範な疼痛反応をもたらし得る。 最近の研究では、遠隔地での疼痛感受性の増加、一時的な加算の強化、およびさまざまな刺激に対する過敏症の存在が、より深刻な膝痛の症状の報告と関連していることがわかっています。 これらの研究は横断的であり、感作の兆候をより大きなレベルの痛みや障害と関連付けていますが、因果関係を推測することはできません.

疼痛感受性の増加が治療結果に悪影響を及ぼすことを示唆するいくつかの証拠があります。 肩のインピンジメントや外側上顆痛などの痛みを伴う筋骨格の状態では、広範な圧痛過敏症や熱痛覚過敏が予後不良と関連しています。 変形性膝関節症の手術結果は、手術後のより持続的な痛みに関連する人工膝関節全置換術前の疼痛感受性の増加の存在によっても影響を受ける可能性があります。

理学療法は、広く推奨されている保守的な管理アプローチです。 膝 OA の予後に関する研究は、人口統計学的および心理学的変数に焦点を当ててきましたが、異常な痛みの処理に関連する要因に焦点を当てた研究はほとんどありません。 疼痛感作および理学療法後の結果に関連する予後因子を調査した縦断的研究はありません。 むち打ち関連障害では、感覚過敏症と寒冷痛覚過敏症の存在が、理学療法治療に対する肯定的な反応の可能性を低下させることが示されています。 したがって、疼痛感作の証拠がある膝 OA 患者は理学療法後の転帰が悪いと考えられますが、現在のところ証明されていません。

疼痛感作の影響を調査する際の 1 つの障害は、臨床現場でそれを確実に特定することです。 中枢性感作を評価するために提案された臨床基準は、主に患者の症状に対する臨床医の主観的な解釈に依存しています。 臨床的には有用ですが、研究目的ではより客観的な測定が望ましいです。 痛みの経験は複雑であるため、末梢および中枢の痛みのメカニズムを反映するために単一のテストに頼ることはお勧めできません。 マルチモーダル刺激アプローチを使用したマルチ組織評価が提唱されており、この研究で採用されます。 膝OA患者で以前に特定された中枢および末梢感作の認識された特徴がこの研究に組み込まれ、これらには痛覚過敏の拡張領域、時間的加算の強化、および機能不全の条件付き疼痛調節が含まれます。

この研究では、理学療法後の膝 OA の臨床転帰 (痛み、機能、患者の全体的な評価) を調査し、疼痛感作の重要な特徴と予後不良の可能性との関連を調査します。 転帰不良のリスクがある患者を区別することは、適切な管理戦略をタイムリーに決定するのに役立ちます。

研究の目的:

この研究の主な目的は次のとおりです。第一に、膝OAに関連する痛みを持つ人々の体性感覚特性の包括的な説明を提供すること（臨床検査、QST、および痛み、機能的能力、生活の質を測定する検証済みの質問票による）、第二に、痛みの存在を調査することベースラインでの感作は、理学療法治療に対する反応の低下と関連しています。

方法と分析:

研究デザイン:

ベースライン、3か月（理学療法治療の完了時）、および6か月での評価を伴う多施設観察コホート研究が実施されます。 疼痛感作の特徴のベースライン評価に続いて、すべての参加者は通常の理学療法を受けます。 回帰分析を通じて、疼痛感作と疼痛および障害に関する転帰との関係を調査します。

設定:

この研究は、アイルランドのダブリンにある 3 つの大規模な公的資金による教育病院の理学療法外来部門で実施されます。

参加者：

-病院のコンサルタントまたは臨床専門の理学療法士による理学療法治療のために紹介された症候性膝OAの患者は、含める資格があります。

健康管理:

40 の年齢と性別を一致させた無痛コントロールを募集します。 コントロールは、QST 結果の参照データを提供します。

採用手順：

中等度/重度の膝の痛みを伴う変形性膝関節症患者の連続サンプルが募集されます。 潜在的に適格な参加者は、筋骨格評価クリニッ​​クおよび理学療法の外来患者リストから特定されます。 実現可能な募集率は、1 か月あたり 12 人の患者と推定され、指定された数に達するまで募集が続けられます。 参加に同意した人は、理学療法治療を開始する前にベースライン評価に参加します。 書面によるインフォームドコンセントは、研究への登録前に取得されます。

理学療法の管理:

理学療法治療は、膝OAの管理に関する現在の臨床ガイドラインに沿ったものになります。 (マカリンドンら、2014)。 主治医が主導するワークショップは、研究開始前に各募集サイトで開催され、理学療法士は臨床ガイドラインの最新情報と膝OAの管理に関する現在の最良の証拠を受け取ります。 これにより治療はある程度標準化されますが、介入は治療を行う理学療法士の裁量で個別化されます。

評価

ベースライン評価:

各ベースライン評価は、主治医が理学療法クリニックで完了するのに約 50 分かかります。 一部のアンケートは、事前に投稿され、参加者によって記入されます。

フォローアップ評価:

主要エンドポイントは、理学療法治療の完了時です（これは3か月であると予想されます;理学療法治療の推定期間）。

研究参加者への登録から6か月後、痛みと機能を評価する郵便アンケートに記入します。 彼らはこの時点で研究を終了します。

テスト手順:

評価の信頼性を向上させ、バイアスを最小限に抑えるために、標準化された評価手順に従います。 研究は、プロトコルが標準化され、テスターと参加者の両方が慎重に指示されている QST 測定の信頼性をサポートしています。

結果変数:

一次および二次アウトカムは、以下のセクションで概説されています。

疼痛感作の特定と定量化:

異常な痛みの圧力のしきい値と一時的な合計は、広範囲にわたる痛みの過敏症を持つ患者のサブグループを特定するために以前に使用されていました。 条件付き疼痛調節 (CPM) は、侵害受容系の内因性抑制能力を反映しており、CPM の機能不全は、線維筋痛症や顎関節症などの症候群と関連しており、中枢性感作が認められています。 したがって、疼痛感作は、機能不全のCPMに加えて、PPTの減少とローカル（膝）およびリモート（腕）サイトでの一時的な合計の増加の存在によって操作可能になります。 対照データが収集され、「正常な」結果の広がりまたは変動が見られたときに、何が異常または感作されているかのカットオフポイントが決定されます。 ポイントを合計して疼痛感作スコアを生成し、スコアが高いほど疼痛感作が大きいことを表します。

データ分析計画

SPSS v 20 (SPSS Inc.、イリノイ州シカゴ) を使用してデータを分析します。 記述統計は、ベースラインでのすべての結果測定値について計算されます。

最初の分析は、治療に反応した人と治療に反応しなかった人の症状プロファイルを比較するための探索的なものです。 治療レスポンダーは、OMERACT-OARSIレスポンダー基準によって分類されます。 カテゴリー変数は、カイ二乗検定を使用して分析されます。 多変量分散分析 (MANOVA) を使用して、応答者と非応答者の間で連続正規分布変数を比較します。 Kruskal-Wallis 検定は、正規分布していない変数の比較に使用されます。 0.05 未満の p 値は有意と見なされます。

従属変数として「治療応答者」を使用して理学療法治療に対する応答を予測するために、ロジスティック回帰モデルが開発されます。 モデルは、以前の文献 (年齢、性別、肥満、社会経済的地位、抑うつ症状、治療アドヒアランス、併存症、広範囲にわたる痛みの存在) に基づいて、所定の変数に対して調整されます。 疼痛感作スコアは独立変数として回帰モデルに入力されます。

サンプルサイズ：

サンプルサイズは、ロジスティック回帰モデルに含める予定の説明変数の数に基づいて計算されました。 これは、8 つの説明変数を含み、各説明変数に対して 15 人の参加者を許可することを目的としています。 フォローアップに 20% の損失を許容しながら 140 人の参加者を募集すると、十分な人数が確保されます。

ドロップアウト:

すべての参加者は、理学療法からの退院時にフォローアップされます。 患者は、治療後の主要転帰測定を完了しない場合、フォローアップに失敗したと見なされます。

議論

私たちの知る限り、これは膝OA患者の理学療法に反応した臨床転帰に対する疼痛感作の影響を調べる最初の研究です。

臨床現場で疼痛感作を評価するための標準化されたプロトコルが不足しています。 この研究では、臨床現場での有用性に基づいてテストを選択します。 結果は、疼痛感作を評価するのに実用的であり、転帰不良のリスクの増加に関連する転帰尺度の小さな選択を特定する可能性があります。

この臨床ベースの観察研究は、特定の理学療法治療の効果を調査することを目的としていません。 通常の理学療法を受けている人々を観察し、介入の変化が予想されます。 それにもかかわらず、現在のエビデンスに基づくガイドラインを使用し、各参加者の理学療法の介入と順守の記録を維持することにより、ケアをある程度標準化する試みが行われます。

二次医療環境から参加者サンプルを募集すると、研究結果の一般化可能性が一次医療の患者集団に制限されます。

追跡期間が比較的短いため、痛みの増感と理学療法の結果に関して、データから直接因果関係を推測することはできません。 それにもかかわらず、膝OAの痛みのメカニズムをよりよく理解し、将来の理学療法の結果を最適化するために、さらなる調査に値する関係を示している可能性があります.