Schmerzsensibilisierung und Ergebnis nach Physiotherapie bei Patienten mit Kniearthrose

HINTERGRUND

Die Pathophysiologie von Knie-OA-Schmerzen ist komplex. Eine veränderte Verarbeitung von nozizeptiven Eingaben in spinalen und höheren Gehirnzentren kann helfen, Diskrepanzen zwischen der Schmerzstärke und pathologischen Anomalien bei OA zu erklären. Zentrale Sensibilisierung wird als erhöhte Reaktionsfähigkeit von nozizeptiven Neuronen auf spinaler und supraspinaler Ebene auf normalen oder unterschwelligen afferenten Input beschrieben, was zu Hyperalgesie führt. Es kann auch eine Dysfunktion von endogenen Schmerzkontrollsystemen umfassen. Darüber hinaus können periphere entzündungsfördernde Mediatoren und Neuropeptide bei Knie-OA Nozizeptoren sensibilisieren und ihre Aktivierungsschwelle senken. Diese erhöhte Reaktionsfähigkeit peripherer Nozizeptoren wird als periphere Sensibilisierung bezeichnet.

Sowohl die Sensibilisierung des peripheren als auch des zentralen Nervensystems, klinisch als Schmerzsensibilisierung bezeichnet, kann zu einer verstärkten, anhaltenden und weiter verbreiteten Schmerzreaktion führen. Jüngste Studien haben festgestellt, dass das Vorhandensein einer erhöhten Schmerzempfindlichkeit an entfernten Stellen, eine verstärkte zeitliche Summierung und eine Überempfindlichkeit gegenüber verschiedenen Reizen mit Berichten über schwerere Knieschmerzsymptome verbunden sind. Diese Studien sind Querschnittsstudien, und obwohl sie Anzeichen einer Sensibilisierung mit stärkeren Schmerzen und Behinderungen in Verbindung bringen, können sie keine Kausalität ableiten.

Es gibt Hinweise darauf, dass eine erhöhte Schmerzempfindlichkeit die Behandlungsergebnisse negativ beeinflusst. Bei schmerzhaften muskuloskelettalen Erkrankungen wie Impingement der Schulter und lateraler Epicondylalgie wurden eine weit verbreitete Druckschmerzempfindlichkeit und thermische Hyperalgesie mit einer schlechteren Prognose in Verbindung gebracht. Die chirurgischen Ergebnisse bei Kniearthrose können auch durch das Vorhandensein einer erhöhten Schmerzempfindlichkeit vor dem totalen Kniegelenkersatz in Verbindung mit anhaltenderen Schmerzen nach der Operation beeinflusst werden.

Physiotherapie ist ein weithin empfohlener konservativer Behandlungsansatz. Studien zur Prognose bei Knie-OA haben sich auf demografische und psychologische Variablen konzentriert, wenige Studien haben sich auf Faktoren konzentriert, die mit einer abnormalen Schmerzverarbeitung zusammenhängen. Keine Längsschnittstudien haben prognostische Faktoren in Bezug auf Schmerzsensibilisierung und Outcome nach Physiotherapie untersucht. Bei Schleudertrauma-assoziierten Erkrankungen hat sich gezeigt, dass das Vorhandensein von sensorischer Überempfindlichkeit und Kältehyperalgesie die Wahrscheinlichkeit eines positiven Ansprechens auf eine physiotherapeutische Behandlung verringert. Daher ist es denkbar, aber derzeit nicht bewiesen, dass Knie-OA-Patienten mit Anzeichen einer Schmerzsensibilisierung nach Physiotherapie schlechtere Ergebnisse erzielen.

Ein Hindernis bei der Untersuchung der Implikationen der Schmerzsensibilisierung besteht darin, sie im klinischen Umfeld zuverlässig zu identifizieren. Klinische Kriterien, die zur Beurteilung einer zentralen Sensibilisierung vorgeschlagen werden, beruhen hauptsächlich auf der subjektiven Interpretation der Patientensymptome durch den Kliniker. Obwohl klinisch nützlich, sind für Forschungszwecke objektivere Maßnahmen vorzuziehen. Aufgrund der Komplexität des Schmerzerlebens ist es nicht ratsam, sich auf einen einzigen Test zu verlassen, um periphere und zentrale Schmerzmechanismen zu reflektieren. Eine Multi-Gewebe-Bewertung unter Verwendung eines multimodalen Stimuli-Ansatzes wurde befürwortet und wird in dieser Studie übernommen. Anerkannte Merkmale der zentralen und peripheren Sensibilisierung, die zuvor bei Knie-OA-Patienten identifiziert wurden, werden in diese Studie aufgenommen, und dazu gehören ausgedehnte Bereiche von Hyperalgesie, verstärkte zeitliche Summierung und dysfunktionale konditionierte Schmerzmodulation.

Diese Studie wird die klinischen Ergebnisse von Knie-OA (Schmerz, Funktion, globale Beurteilung des Patienten) nach Physiotherapie untersuchen und den Zusammenhang zwischen den wichtigsten Merkmalen der Schmerzsensibilisierung und der Wahrscheinlichkeit eines schlechten Ergebnisses untersuchen. Die Unterscheidung von Patienten mit einem Risiko für ein schlechtes Ergebnis kann dazu beitragen, rechtzeitig geeignete Behandlungsstrategien festzulegen.

STUDIENZIELE:

Die Hauptziele der Studie sind; erstens eine umfassende Beschreibung der somatosensorischen Eigenschaften von Menschen mit Schmerzen im Zusammenhang mit Knie-OA bereitzustellen (mittels klinischer Untersuchung, QST und validierter Fragebögen zur Messung von Schmerz, funktioneller Kapazität und Lebensqualität) und zweitens zu untersuchen, ob Schmerzen vorliegen eine Sensibilisierung zu Studienbeginn ist mit einem schlechteren Ansprechen auf eine physiotherapeutische Behandlung verbunden.

METHODEN UND ANALYSE:

Studiendesign:

Es wird eine multizentrische beobachtende Kohortenstudie mit Bewertungen zu Studienbeginn, nach 3 Monaten (nach Abschluss der physiotherapeutischen Behandlung) und nach sechs Monaten durchgeführt. Nach der Ausgangsbeurteilung auf Merkmale der Schmerzsensibilisierung erhalten alle Teilnehmer die übliche physiotherapeutische Betreuung. Die Beziehung zwischen Schmerzsensibilisierung und Ergebnissen in Bezug auf Schmerzen und Behinderung wird durch Regressionsanalyse untersucht.

Einstellung:

Die Studie wird in den Physiotherapie-Ambulanzen von drei großen öffentlich finanzierten Lehrkrankenhäusern in Dublin, Irland, durchgeführt.

Teilnehmer:

Patienten mit symptomatischer Kniegelenksarthrose, die von einem Krankenhausberater oder klinischen Fachphysiotherapeuten zur physiotherapeutischen Behandlung überwiesen werden, kommen für die Aufnahme in Frage.

Gesunde Kontrollen:

Vierzig alters- und geschlechtsangepasste schmerzfreie Kontrollpersonen werden rekrutiert. Die Kontrollen liefern Referenzdaten für QST-Ergebnisse.

Einstellungsverfahren:

Es wird eine konsekutive Stichprobe von Patienten mit Kniearthrose und mäßigen/schweren Knieschmerzen rekrutiert. Potentiell in Frage kommende Teilnehmer werden in Kliniken für muskuloskelettale Beurteilung und aus Wartelisten für ambulante Physiotherapie identifiziert. Eine realisierbare Rekrutierungsrate wird auf 12 Patienten pro Monat geschätzt, wobei die Rekrutierung fortgesetzt wird, bis die angegebenen Zahlen erreicht sind. Diejenigen, die der Teilnahme zustimmen, werden vor Beginn der physiotherapeutischen Behandlung an einer Grundlinienbewertung teilnehmen. Vor der Aufnahme in die Studie wird eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt.

Physiotherapieleitung:

Die physiotherapeutische Behandlung wird den aktuellen klinischen Leitlinien für die Behandlung von Knie-OA entsprechen. (McAlindon et al., 2014). Vor Beginn der Studie wird an jedem Rekrutierungszentrum ein vom Hauptprüfarzt geleiteter Workshop abgehalten, bei dem Physiotherapeuten ein Update zu den klinischen Leitlinien und den aktuell besten Beweisen für die Behandlung von Knie-OA erhalten. Dadurch wird die Behandlung bis zu einem gewissen Grad standardisiert, aber die Intervention wird nach Ermessen des behandelnden Physiotherapeuten individualisiert.

Bewertung

Grundlegende Einschätzung:

Jede Baseline-Bewertung wird ungefähr 50 Minuten dauern, um in der Physiotherapie-Klinik durch den leitenden Prüfarzt durchgeführt zu werden. Einige Fragebögen werden von den Teilnehmern im Voraus verschickt und ausgefüllt.

Folgebeurteilung:

Der primäre Endpunkt ist der Abschluss der physiotherapeutischen Behandlung (voraussichtlich nach 3 Monaten; geschätzte Dauer einer physiotherapeutischen Behandlung).

Sechs Monate nach Aufnahme in die Studie füllen die Teilnehmer einen postalischen Fragebogen aus, der Schmerz und Funktion bewertet. Sie verlassen die Studie zu diesem Zeitpunkt.

Prüfverfahren:

Um die Zuverlässigkeit der Bewertung zu verbessern und Verzerrungen zu minimieren, werden standardisierte Bewertungsverfahren befolgt. Studien belegen die Zuverlässigkeit von QST-Maßnahmen, bei denen Protokolle standardisiert sind und sowohl der Tester als auch der Teilnehmer sorgfältig instruiert werden.

Ergebnisvariablen:

Primäre und sekundäre Ergebnisse werden im Abschnitt unten beschrieben.

Identifizieren und Quantifizieren von Schmerzsensibilisierung:

Abnormale Schmerzdruckschwellen und zeitliche Summierung wurden früher verwendet, um Untergruppen von Patienten mit weit verbreiteter Schmerzüberempfindlichkeit zu identifizieren. Die konditionierte Schmerzmodulation (CPM) spiegelt die endogene inhibitorische Kapazität des nozizeptiven Systems wider, und eine Dysfunktion der CPM ist mit Syndromen wie Fibromyalgie und Kiefergelenkserkrankungen verbunden, bei denen eine zentrale Sensibilisierung ein anerkanntes Kennzeichen ist. Die Schmerzsensibilisierung wird daher durch das Vorhandensein verringerter PPTs und einer verbesserten zeitlichen Summierung an lokalen (Knie) und entfernten (Arm) Stellen zusätzlich zu einer dysfunktionalen CPM operationalisiert. Der Grenzwert für das, was anormal oder sensibilisiert ist, wird bestimmt, wenn Kontrolldaten gesammelt wurden und die Streuung oder Variabilität der „normalen“ Ergebnisse erkennbar ist. Die Punkte werden summiert, um eine Punktzahl für die Schmerzsensibilisierung zu erhalten, wobei eine höhere Punktzahl eine größere Schmerzsensibilisierung darstellt.

DATENANALYSEPLAN

Die Daten werden mit SPSS v 20 (SPSS Inc., Chicago, IL) analysiert. Beschreibende Statistiken werden für alle Ergebnismessungen zu Studienbeginn berechnet.

Erste Analysen werden explorativ sein, um die Symptomprofile zwischen Personen, die auf die Behandlung ansprechen, und Patienten, die auf die Behandlung nicht ansprechen, zu vergleichen. Responder auf die Behandlung werden anhand der OMERACT-OARSI-Responder-Kriterien kategorisiert. Kategoriale Variablen werden mit Chi-Quadrat-Tests analysiert. Die multivariate Varianzanalyse (MANOVA) wird verwendet, um kontinuierlich normalverteilte Variablen zwischen Respondern und Non-Respondern zu vergleichen. Der Kruskal-Wallis-Test wird zum Vergleich von Variablen verwendet, die nicht normalverteilt sind. Ein p-Wert von weniger als 0,05 wird als signifikant angesehen.

Ein logistisches Regressionsmodell wird entwickelt, um das Ansprechen auf eine physiotherapeutische Behandlung mit „Behandlungs-Responder“ als abhängige Variable vorherzusagen. Das Modell wird auf der Grundlage der bisherigen Literatur (Alter, Geschlecht, Adipositas, sozioökonomischer Status, depressive Symptome, Therapietreue, Komorbiditäten und Vorhandensein weit verbreiteter Schmerzen) um vorgegebene Variablen angepasst. Als unabhängige Variable geht der Schmerzsensibilisierungsscore in das Regressionsmodell ein.

Probengröße:

Die Stichprobengröße wurde basierend auf der Anzahl der für die Aufnahme in das logistische Regressionsmodell geplanten erklärenden Variablen berechnet. Es ist beabsichtigt, 8 erklärende Variablen aufzunehmen und 15 Teilnehmer für jede erklärende Variable zuzulassen. Die Rekrutierung von 140 Teilnehmern bei gleichzeitiger Berücksichtigung eines Verlusts von 20 % für die Nachverfolgung sollte eine angemessene Anzahl sicherstellen.

Aussetzer:

Alle Teilnehmer werden nach der Entlassung aus der Physiotherapie nachbeobachtet. Patienten gelten als für die Nachsorge verloren, wenn sie die primäre Ergebnismessung nach der Behandlung nicht abschließen.

DISKUSSION

Unseres Wissens ist dies die erste Studie, die die Auswirkungen einer Schmerzsensibilisierung auf die klinischen Ergebnisse als Reaktion auf eine Physiotherapie bei Patienten mit Knie-OA untersucht.

Es fehlt ein standardisiertes Protokoll zur Beurteilung der Schmerzsensibilisierung im klinischen Umfeld. Diese Studie wählt Tests basierend auf ihrem Nutzen im klinischen Umfeld aus. Die Ergebnisse können eine kleine Auswahl an Outcome-Maßnahmen identifizieren, die für die Beurteilung der Schmerzsensibilisierung praktisch sind und mit einem erhöhten Risiko für ein schlechtes Outcome verbunden sind.

Diese klinisch basierte Beobachtungsstudie zielt nicht darauf ab, die Wirkungen spezifischer physiotherapeutischer Behandlungen zu untersuchen. Es wird Personen beobachten, die sich der üblichen Physiotherapie unterziehen, und es ist mit Variationen in der Intervention zu rechnen. Dennoch wird ein Versuch unternommen, die Versorgung bis zu einem gewissen Grad zu standardisieren, indem aktuelle evidenzbasierte Richtlinien verwendet und Aufzeichnungen über die physiotherapeutische Intervention und Einhaltung für jeden Teilnehmer geführt werden.

Die Rekrutierung der Teilnehmerstichprobe aus der Sekundärversorgung schränkt die Verallgemeinerbarkeit der Studienergebnisse auf Patientenpopulationen in der Primärversorgung ein.

Aufgrund der relativ kurzen Nachbeobachtungszeit können wir aus unseren Daten hinsichtlich der Schmerzsensibilisierung und der physiotherapeutischen Ergebnisse keine Kausalität direkt ableiten. Nichtsdestotrotz könnte es auf eine Beziehung hinweisen, die es wert ist, weiter untersucht zu werden, um die Schmerzmechanismen bei Knie-OA besser zu verstehen und die Ergebnisse der Physiotherapie in der Zukunft zu optimieren.