Kivun herkistyminen ja lopputulos fysioterapian jälkeen potilailla, joilla on polven nivelrikko

TAUSTA

Polven OA-kivun patofysiologia on monimutkainen. Nosiseptiivisten syötteiden muuttunut käsittely selkärangan ja korkeammissa aivokeskuksissa voi auttaa selittämään eroja kivun vaikeusasteen ja patologisten poikkeavuuksien välillä OA:ssa. Keskusherkistymistä kuvataan nosiseptiivisten hermosolujen lisääntyneeksi vasteeksi selkäydin- ja supraspinaalisilla tasoilla normaaliin tai kynnyksen alapuolelle jäävään afferenttiin syötteeseen, mikä johtaa hyperalgesiaan. Se voi myös sisältää endogeenisten kivunhallintajärjestelmien toimintahäiriön. Lisäksi perifeeriset pro-inflammatoriset välittäjät ja neuropeptidit polven OA:ssa voivat herkistää nosiseptoreita alentaen niiden aktivaatiokynnystä. Tätä perifeeristen nosiseptoreiden lisääntynyttä vastetta kutsutaan perifeeriseksi herkistykseksi.

Sekä ääreis- että keskushermoston herkistyminen, jota kliinisesti kutsutaan kipuherkistykseksi, voi olla tehostunut, jatkuva ja laajempi kipuvaste. Viimeaikaiset tutkimukset ovat havainneet, että lisääntynyt kipuherkkyys syrjäisissä paikoissa, tehostunut ajallinen summaus ja yliherkkyys erilaisille ärsykkeille liittyy raportoituihin vakavammista polvikipuoireista. Nämä tutkimukset ovat poikkileikkaustutkimuksia, ja vaikka ne yhdistävät herkistymisen merkit lisääntyneeseen kipuun ja vammaisuuteen, ne eivät voi päätellä syy-yhteyttä.

On olemassa todisteita, jotka viittaavat siihen, että lisääntynyt kipuherkkyys vaikuttaa negatiivisesti hoidon tuloksiin. Kivuliaissa tuki- ja liikuntaelimistön sairauksissa, kuten olkapään törmäyksessä ja lateraalisessa epikondylaaliassa, laajalle levinnyt painekipuherkkyys ja lämpöhyperalgesia on yhdistetty huonompaan ennusteeseen. Polven nivelrikon kirurgisiin tuloksiin voi vaikuttaa myös lisääntynyt kipuherkkyys ennen polven kokonaiskorvausta, mikä liittyy jatkuvaan kipuun leikkauksen jälkeen.

Fysioterapia on laajalti suositeltu konservatiivinen hoitomenetelmä. Polven OA:n ennustetutkimukset ovat keskittyneet demografisiin ja psykologisiin muuttujiin, harvat tutkimukset ovat keskittyneet epänormaaliin kivunkäsittelyyn liittyviin tekijöihin. Mikään pitkittäistutkimus ei ole tutkinut prognostisia tekijöitä, jotka liittyvät kivun herkistymiseen ja fysioterapian jälkeiseen lopputulokseen. Piiskaniskuun liittyvissä sairauksissa sensorisen yliherkkyyden ja kylmän hyperalgesian on osoitettu vähentävän positiivisen vasteen todennäköisyyttä fysioterapiahoidolle. Näin ollen on ajateltavissa, mutta toistaiseksi todistamaton, että polven OA-potilailla, joilla on todisteita kipuherkistymisestä, on huonommat tulokset fysioterapian jälkeen.

Yksi este kipuherkistymisen seurausten tutkimiselle on sen luotettava tunnistaminen kliinisissä olosuhteissa. Sentraalisen herkistymisen arvioimiseksi ehdotetut kliiniset kriteerit perustuvat pääasiassa kliinikon subjektiiviseen tulkintaan potilaan oireista. Vaikka se on kliinisesti hyödyllistä, tutkimustarkoituksiin objektiivisemmat toimenpiteet ovat parempia. Kipukokemuksen monimutkaisuuden vuoksi ei ole suositeltavaa luottaa mihinkään yksittäiseen testiin perifeeristen ja keskuskipumekanismien heijastamiseksi. Useita kudoksia koskevaa arviointia, jossa käytetään multimodaalista ärsykelähestymistapaa, on kannatettu, ja se otetaan käyttöön tässä tutkimuksessa. Polven OA-potilailla aiemmin tunnistetut keskus- ja perifeerisen herkistymisen tunnusmerkit sisällytetään tähän tutkimukseen, ja näihin kuuluvat laajennetut hyperalgesian alueet, tehostettu ajallinen summaus ja epätoiminnallinen ehdollinen kivun modulaatio.

Tässä tutkimuksessa tutkitaan polven OA:n kliinisiä tuloksia (kipu, toiminta, potilaan kokonaisarviointi) fysioterapian jälkeen ja tutkitaan yhteyttä kivulle herkistymisen keskeisten piirteiden ja huonon lopputuloksen todennäköisyyden välillä. Potilaiden erottaminen, joilla on riski huonosta lopputuloksesta, voi auttaa määrittämään asianmukaiset hoitostrategiat oikea-aikaisesti.

TUTKIMUKSEN TAVOITTEET:

Tutkimuksen päätavoitteet ovat; Ensinnäkin tarjotaan kattava kuvaus polven OA:hen liittyvää kipua kärsivien ihmisten somatosensorisista ominaisuuksista (kliinisen tutkimuksen, QST:n ja validoitujen kipua, toimintakykyä ja elämänlaatua mittaavien kyselylomakkeiden avulla) ja toiseksi tutkiakseen, onko kipua olemassa. herkistyminen lähtötilanteessa liittyy huonompaan vasteeseen fysioterapiahoitoon.

MENETELMÄT JA ANALYYSI:

Opintojen suunnittelu:

Tehdään monikeskustutkimus, jossa arvioidaan lähtötilanteessa, kolmen kuukauden kuluttua (fysioterapiahoidon päätyttyä) ja kuuden kuukauden kuluttua. Kipuherkistymisominaisuuksien perusarvioinnin jälkeen kaikki osallistujat saavat tavanomaista fysioterapiahoitoa. Kivun herkistymisen ja kivun ja vammaisuuden tulosten välistä suhdetta tutkitaan regressioanalyysin avulla.

Asetus:

Tutkimus sijoittuu kolmen suuren julkisesti rahoitetun opetussairaalan fysioterapian avohoitoosastoille Dublinissa, Irlannissa.

Osallistujat:

Potilaat, joilla on oireinen polven OA, jotka sairaalakonsultti tai kliinisen erikoisfysioterapeutin on lähettänyt fysioterapiaan, voidaan ottaa mukaan.

Terveelliset kontrollit:

Rekrytoidaan 40 ikään ja sukupuoleen sopivaa kivutonta kontrollia. Kontrollit tarjoavat viitetietoja QST-tuloksista.

Rekrytointimenettely:

Rekrytoidaan peräkkäinen näyte polven nivelrikkopotilaista, joilla on kohtalainen/vakava polvikipu. Mahdollisesti kelpoiset osallistujat tunnistetaan tuki- ja liikuntaelinarviointiklinikoilla ja fysioterapian avohoidon jonotuslistoilta. Toteutettavaksi rekrytointiasteeksi arvioidaan 12 potilasta kuukaudessa, ja rekrytointia jatketaan, kunnes määritetty määrä on saavutettu. Osallistumaan suostuvat osallistuvat perusarviointiin ennen fysioterapiahoidon aloittamista. Kirjallinen tietoinen suostumus hankitaan ennen tutkimukseen ilmoittautumista.

Fysioterapian hallinta:

Fysioterapiahoito on polven OA:n hoidon nykyisten kliinisten ohjeiden mukainen. (McAlindon et ai., 2014). Päätutkijan johtama työpaja järjestetään jokaisessa rekrytointipaikassa ennen tutkimuksen aloittamista, jossa fysioterapeutit saavat päivityksen kliinisistä ohjeista ja parhaista todisteista polven OA:n hoidosta. Tämä standardisoi hoitoa jossain määrin, mutta interventio räätälöidään hoitavan fysioterapeutin harkinnan mukaan.

Arviointi

Perusarviointi:

Jokaisen lähtötilanteen arvioinnin suorittaminen fysioterapiaklinikalla päätutkijan toimesta kestää noin 50 minuuttia. Osa kyselylomakkeista postitetaan ja osallistujat täyttävät etukäteen.

Jatkoarviointi:

Ensisijainen päätetapahtuma on fysioterapiahoidon päättyminen (tämän odotetaan olevan 3 kuukautta; fysioterapiahoidon arvioitu kesto).

Kuusi kuukautta tutkimukseen ilmoittautumisen jälkeen osallistujat täyttävät postitse kyselylomakkeen, jossa arvioidaan kipua ja toimintaa. He lopettavat tutkimuksen tässä vaiheessa.

Testausmenettely:

Arvioinnin luotettavuuden parantamiseksi ja harhan minimoimiseksi noudatetaan standardoituja arviointimenettelyjä. Tutkimukset tukevat QST-mittausten luotettavuutta, kun protokollat ​​on standardoitu ja sekä testaajaa että osallistujaa opastetaan huolellisesti.

Tulosmuuttujat:

Ensisijaiset ja toissijaiset tulokset on kuvattu alla olevassa osiossa.

Kivun herkistymisen tunnistaminen ja kvantifiointi:

Epänormaalia kivunpainekynnystä ja ajallista summausta on aiemmin käytetty tunnistamaan potilaiden alaryhmiä, joilla on laajalle levinnyt yliherkkyys. Ehdollinen kivun modulaatio (CPM) heijastaa nosiseptiivisen järjestelmän endogeenistä estokykyä, ja CPM:n toimintahäiriö liittyy oireyhtymiin, kuten fibromyalgia ja temporomandibulaarinen nivelhäiriö, joissa keskusherkistyminen on tunnustettu tunnusmerkki. Kivun herkistymistä tehostetaan siksi vähentyneen PPT:n läsnäolo ja tehostunut ajallinen summaus paikallisissa (polvi) ja etäisissä (käsivarsi) kohdissa toimimattoman CPM:n lisäksi. Epänormaalin tai herkistyneen raja-arvo määritetään, kun kontrollitiedot on kerätty ja "normaalien" tulosten leviäminen tai vaihtelu havaitaan. Pisteet lasketaan yhteen kivun herkistymispistemäärän saamiseksi, jossa korkeampi pistemäärä edustaa suurempaa kipuherkistymistä.

TIETOJEN ANALYYSISUUNNITELMA

Tiedot analysoidaan käyttämällä SPSS v 20:tä (SPSS Inc., Chicago, IL). Kuvaavat tilastot lasketaan kaikista tulosmittauksista lähtötilanteessa.

Alkuanalyysit ovat tutkivia vertaillakseen hoitoon reagoivien ja hoitoon reagoimattomien ihmisten oireprofiileja. Hoitoon reagoineet luokitellaan OMERACT-OARSI-vastekriteerien mukaan. Kategoriset muuttujat analysoidaan khin neliötesteillä. Monimuuttujavarianssianalyysiä (MANOVA) käytetään jatkuvan normaalijakauman muuttujien vertailuun vastaajien ja reagoimattomien välillä. Kruskal-Wallis-testiä käytetään sellaisten muuttujien vertailuun, jotka eivät ole normaalijakautuneita. P-arvoa alle 0,05 pidetään merkittävänä.

Logistinen regressiomalli kehitetään fysioterapiahoidon vasteen ennustamiseksi riippuvaisena muuttujana "hoitovaste". Mallia mukautetaan aiemman kirjallisuuden perusteella ennalta määrättyihin muuttujiin (ikä, sukupuoli, liikalihavuus, sosioekonominen asema, masennusoireet, hoitoon sitoutuminen, liitännäissairaudet ja laajalle levinneen kivun esiintyminen). Kipuherkistymispistemäärä syötetään regressiomalliin itsenäisenä muuttujana.

Otoskoko:

Otoskoko laskettiin logistiseen regressiomalliin sisällytettäväksi suunniteltujen selittävien muuttujien lukumäärän perusteella. Se on tarkoitettu sisältämään 8 selittävää muuttujaa ja sallimaan 15 osallistujaa jokaiseen selittävään muuttujaan. Rekrytoimalla 140 osallistujaa samalla kun sallitaan 20 prosentin menetys seurantaan, pitäisi varmistaa riittävä määrä.

Keskeyttäjät:

Kaikkia osallistujia seurataan fysioterapiasta kotiutumisen jälkeen. Potilaiden katsotaan menettäneen seurantaan, jos he eivät suorita ensisijaista tulosmittausta hoidon jälkeen.

KESKUSTELU

Tietojemme mukaan tämä on ensimmäinen tutkimus, jossa tutkitaan kivun herkistymisen vaikutuksia kliinisiin tuloksiin vasteena fysioterapiaan potilailla, joilla on polven OA.

Kivun herkistymisen arvioimiseksi kliinisessä ympäristössä ei ole standardoitua protokollaa. Tämä tutkimus valitsee testit niiden käyttökelpoisuuden perusteella kliinisessä ympäristössä. Tulokset voivat tunnistaa pienen valikoiman tulosmittareita, jotka ovat käytännöllisiä arvioitaessa kivun herkistymistä ja jotka liittyvät lisääntyneeseen huonon tuloksen riskiin.

Tämän kliinisesti pohjautuvan havainnointitutkimuksen tarkoituksena ei ole tutkia tiettyjen fysioterapiahoitojen vaikutuksia. Se tarkkailee ihmisiä, jotka ovat tavallisessa fysioterapiassa, ja interventioissa on odotettavissa vaihtelua. Siitä huolimatta hoitoa yritetään standardoida jossain määrin käyttämällä nykyisiä näyttöön perustuvia ohjeita ja pitämällä kirjaa kunkin osallistujan fysioterapiatoimenpiteistä ja hoitoon sitoutumisesta.

Osallistujaotoksen rekrytointi toissijaisen terveydenhuollon ympäristöstä rajoittaa tutkimustulosten yleistettävyyttä perusterveydenhuollon potilasryhmiin.

Sen suhteellisen lyhyen seuranta-ajan vuoksi emme voi suoraan päätellä syy-yhteyttä kivun herkistymistä ja fysioterapiaa koskevista tiedoistamme. Siitä huolimatta se voi viitata suhteeseen, joka on lisätutkimuksen arvoinen, jotta voidaan ymmärtää paremmin polven OA:n kipumekanismeja ja optimoida fysioterapiatuloksia tulevaisuudessa.