Sensibilização à Dor e Resultados Após Fisioterapia em Pacientes com Osteoartrite de Joelho

FUNDO

A fisiopatologia da dor da OA do joelho é complexa. O processamento alterado de entradas nociceptivas nos centros espinhais e cerebrais superiores pode ajudar a explicar as discrepâncias entre a gravidade da dor e as anormalidades patológicas na OA. A sensibilização central é descrita como um aumento da capacidade de resposta dos neurônios nociceptivos nos níveis espinhal e supraespinal a estímulos aferentes normais ou abaixo do limiar, levando à hiperalgesia. Também pode incluir disfunção dos sistemas endógenos de controle da dor. Além disso, mediadores pró-inflamatórios periféricos e neuropeptídeos na OA do joelho podem sensibilizar os nociceptores, diminuindo seu limiar de ativação. Essa responsividade aumentada dos nociceptores periféricos é chamada de sensibilização periférica.

A sensibilização do sistema nervoso periférico e central, clinicamente referida como sensibilização à dor, pode resultar em uma resposta à dor intensificada, persistente e mais disseminada. Estudos recentes descobriram que a presença de aumento da sensibilidade à dor em locais remotos, aumento da soma temporal e hipersensibilidade a vários estímulos estão associados a relatos de sintomas mais graves de dor no joelho. Esses estudos são transversais e, embora relacionem sinais de sensibilização com maiores níveis de dor e incapacidade, não podem inferir causalidade.

Há algumas evidências que sugerem que o aumento da sensibilidade à dor afeta negativamente os resultados do tratamento. Em condições musculoesqueléticas dolorosas, como impacto no ombro e epicondilalgia lateral, sensibilidade à dor à pressão generalizada e hiperalgesia térmica, têm sido associadas a um pior prognóstico. Os resultados cirúrgicos para osteoartrite do joelho também podem ser afetados com a presença de aumento da sensibilidade à dor antes da substituição total do joelho associada a dor mais persistente após a cirurgia.

A fisioterapia é uma abordagem conservadora amplamente recomendada. Estudos de prognóstico em OA de joelho têm focado em variáveis ​​demográficas e psicológicas, poucos estudos têm focado em fatores relacionados ao processamento anormal da dor. Nenhum estudo longitudinal explorou fatores prognósticos relacionados à sensibilização à dor e resultado após fisioterapia. Em distúrbios associados ao chicote, a presença de hipersensibilidade sensorial e hiperalgesia ao frio demonstrou reduzir a probabilidade de uma resposta positiva ao tratamento de fisioterapia. Assim, é concebível, mas atualmente não comprovado, que pacientes com OA de joelho com evidência de sensibilização à dor tenham resultados piores após a fisioterapia.

Um obstáculo para investigar as implicações da sensibilização à dor é identificá-la de forma confiável no cenário clínico. Os critérios clínicos propostos para avaliar a sensibilização central baseiam-se principalmente na interpretação subjetiva do clínico sobre os sintomas do paciente. Embora útil clinicamente, para fins de pesquisa, medidas mais objetivas são preferíveis. Devido à complexidade da experiência da dor, não é aconselhável confiar em um único teste para refletir os mecanismos periféricos e centrais da dor. Uma avaliação multitecido usando uma abordagem de estímulos multimodais tem sido defendida e será adotada neste estudo. Características reconhecidas de sensibilização central e periférica identificadas anteriormente em pacientes com OA de joelho serão incorporadas a este estudo e incluem áreas estendidas de hiperalgesia, soma temporal aprimorada e modulação de dor condicionada disfuncional.

Este estudo irá explorar os resultados clínicos da OA do joelho (dor, função, avaliação global do paciente) após a fisioterapia, investigando a associação entre as principais características da sensibilização da dor e a probabilidade de um mau resultado. Distinguir os pacientes em risco de um mau resultado pode ajudar a determinar estratégias de tratamento adequadas em tempo hábil.

OBJETIVOS DO ESTUDO:

Os principais objetivos do estudo são; em primeiro lugar, fornecer uma descrição abrangente das características somatossensoriais de pessoas com dor associada à OA de joelho (por meio de exame clínico, QST e questionários validados medindo dor, capacidade funcional e qualidade de vida) e, em segundo lugar, investigar se a presença de dor a sensibilização no início do estudo está associada a uma pior resposta ao tratamento fisioterapêutico.

MÉTODOS E ANÁLISE:

Design de estudo:

Será realizado um estudo de coorte observacional multicêntrico com avaliações no início do estudo, aos 3 meses (após a conclusão do tratamento de fisioterapia) e aos seis meses. Após a avaliação inicial para características de sensibilização à dor, todos os participantes receberão cuidados de fisioterapia habituais. A relação entre a sensibilização à dor e os resultados em termos de dor e incapacidade será explorada por meio de análise de regressão.

Contexto:

O estudo será realizado nos departamentos ambulatoriais de fisioterapia de três grandes hospitais universitários financiados publicamente em Dublin, Irlanda.

Participantes:

Pacientes com OA de joelho sintomática encaminhados para tratamento de fisioterapia por um consultor hospitalar ou fisioterapeuta especialista clínico serão elegíveis para inclusão.

Controles saudáveis:

Quarenta controles sem dor pareados por idade e sexo serão recrutados. Os controles fornecerão dados de referência para os resultados do QST.

Procedimento de recrutamento:

Uma amostra consecutiva de pacientes com osteoartrite do joelho com dor moderada/grave no joelho será recrutada. Os participantes potencialmente elegíveis serão identificados nas clínicas de avaliação musculoesquelética e nas listas de espera de pacientes ambulatoriais de fisioterapia. Uma taxa de recrutamento viável é estimada em 12 pacientes por mês, com o recrutamento continuando até que os números especificados sejam alcançados. Aqueles que concordarem em participar comparecerão para uma avaliação inicial antes de iniciar o tratamento de fisioterapia. O consentimento informado por escrito será obtido antes da inscrição no estudo.

Gestão de Fisioterapia:

O tratamento de fisioterapia estará de acordo com as diretrizes clínicas atuais para o tratamento da OA de joelho. (McAlindon et al., 2014). Um workshop liderado pelo investigador principal será realizado em cada local de recrutamento antes do início do estudo, onde os fisioterapeutas receberão uma atualização sobre as diretrizes clínicas e as melhores evidências atuais sobre o tratamento da OA de joelho. Isso padronizará o tratamento até certo ponto, mas a intervenção será individualizada a critério do fisioterapeuta responsável.

Avaliação

Avaliação de linha de base:

Cada avaliação inicial levará aproximadamente 50 minutos para ser concluída na clínica de fisioterapia pelo investigador principal. Alguns questionários serão postados e preenchidos com antecedência pelos participantes.

Avaliação de acompanhamento:

O desfecho primário será após a conclusão do tratamento de fisioterapia (espera-se que seja em 3 meses; duração estimada de um curso de tratamento de fisioterapia).

Seis meses após a inscrição no estudo, os participantes preencherão um questionário postal avaliando a dor e a função. Eles sairão do estudo neste momento.

Procedimento de teste:

A fim de melhorar a confiabilidade da avaliação e minimizar o viés, serão seguidos procedimentos de avaliação padronizados. Estudos apóiam a confiabilidade das medidas do QST onde os protocolos são padronizados e tanto o testador quanto o participante são cuidadosamente instruídos.

Variáveis ​​de Resultado:

Os resultados primários e secundários são descritos na seção abaixo.

Identificando e Quantificando a Sensibilização à Dor:

Limiares anormais de dor à pressão e soma temporal foram previamente usados ​​para identificar subgrupos de pacientes com hipersensibilidade generalizada à dor. A modulação da dor condicionada (CPM) reflete a capacidade inibitória endógena do sistema nociceptivo e a disfunção do CPM está associada a síndromes como fibromialgia e disfunção da articulação temporomandibular, onde a sensibilização central é uma característica reconhecida. A sensibilização à dor será, portanto, operacionalizada pela presença de PPTs diminuídos e soma temporal aprimorada em locais (joelho) e remotos (braço), além de CPM disfuncional. O ponto de corte para o que é anormal ou sensibilizado será determinado quando os dados de controle forem coletados e a dispersão ou variabilidade dos resultados "normais" for observada. Os pontos serão somados para produzir uma pontuação de sensibilização à dor, em que uma pontuação mais alta representará maior sensibilização à dor.

PLANO DE ANÁLISE DE DADOS

Os dados serão analisados ​​usando SPSS v 20 (SPSS Inc., Chicago, IL). Estatísticas descritivas serão calculadas para todas as medidas de resultado na linha de base.

As análises iniciais serão exploratórias para comparar perfis de sintomas entre pessoas que respondem ao tratamento e não respondem ao tratamento. Os respondedores ao tratamento serão categorizados pelos critérios de resposta do OMERACT-OARSI. As variáveis ​​categóricas serão analisadas por meio de testes qui-quadrado. A análise multivariada de variância (MANOVA) será usada para comparar variáveis ​​contínuas normalmente distribuídas entre respondedores e não respondedores. O teste de Kruskal-Wallis será utilizado para comparação de variáveis ​​que não são normalmente distribuídas. Um valor de p inferior a 0,05 será considerado significativo.

Um modelo de regressão logística será desenvolvido para prever a resposta ao tratamento de fisioterapia com 'resposta ao tratamento' como variável dependente. O modelo será ajustado para variáveis ​​pré-determinadas com base na literatura anterior (idade, sexo, obesidade, nível socioeconômico, sintomas depressivos, adesão ao tratamento, comorbidades e presença de dor generalizada). A pontuação de sensibilização à dor será inserida no modelo de regressão como uma variável independente.

Tamanho da amostra:

O tamanho da amostra foi calculado com base no número de variáveis ​​explicativas planejadas para inclusão no modelo de regressão logística. Pretende-se incluir 8 variáveis ​​explicativas e permitir 15 participantes para cada variável explicativa. O recrutamento de 140 participantes, permitindo uma perda de acompanhamento de 20%, deve garantir números adequados.

Desistências:

Todos os participantes serão acompanhados na alta da fisioterapia. Os pacientes serão considerados perdidos no acompanhamento se não concluírem a medida de desfecho primário após o tratamento.

DISCUSSÃO

Até onde sabemos, este é o primeiro estudo a examinar os efeitos da sensibilização à dor nos resultados clínicos em resposta à fisioterapia em pacientes com OA de joelho.

Há uma falta de um protocolo padronizado para avaliar a sensibilização à dor no ambiente clínico. Este estudo seleciona testes com base em sua utilidade no cenário clínico. Os resultados podem identificar uma pequena seleção de medidas de resultado que são práticas para avaliar a sensibilização à dor e associadas a um risco aumentado de mau resultado.

Este estudo observacional de base clínica não tem como objetivo investigar os efeitos de tratamentos específicos de fisioterapia. Ele observará pessoas submetidas à fisioterapia usual e variações na intervenção são esperadas. No entanto, será feita uma tentativa de padronizar os cuidados até certo ponto, usando as diretrizes atuais baseadas em evidências e mantendo um registro da intervenção fisioterapêutica e adesão de cada participante.

Recrutar a amostra de participantes do ambiente de atenção secundária limitará a generalização dos achados do estudo para populações de pacientes na atenção primária.

Dado seu período de acompanhamento relativamente curto, não podemos inferir causalidade diretamente de nossos dados em relação à sensibilização à dor e aos resultados da fisioterapia. No entanto, pode apontar para uma relação digna de investigação adicional, a fim de entender melhor os mecanismos da dor na OA de joelho e otimizar os resultados da fisioterapia no futuro.