무릎 골관절염 환자의 물리치료 후 통증감작 및 결과

배경

무릎 OA 통증의 병리생리학은 복잡합니다. 척수 및 고등 뇌 센터에서 통각 입력의 변경된 처리는 OA의 통증 심각도와 병리학적 이상 사이의 불일치를 설명하는 데 도움이 될 수 있습니다. 중추 민감화는 통각과민으로 이어지는 정상 또는 문턱값 이하의 구심성 입력에 대한 척수 및 척수상 수준에서 통각수용 뉴런의 증가된 반응성으로 기술된다. 그것은 또한 내인성 통증 조절 시스템의 기능 장애를 포함할 수 있습니다. 또한 무릎 OA의 말초 전 염증 매개체 및 신경 펩티드는 통각 수용체를 민감하게 만들어 활성화 역치를 낮출 수 있습니다. 말초 통각수용기의 이러한 증가된 반응성을 말초 민감화라고 합니다.

말초 및 중추 신경계 민감화(임상적으로 통증 민감화라고 함)는 결과적으로 강화되고 지속적이며 보다 광범위한 통증 반응을 유발할 수 있습니다. 최근 연구에서는 더 심한 무릎 통증 증상의 보고와 관련된 다양한 자극에 대한 원거리 부위의 통증 감도 증가, 시간 합산 증가 및 과민성의 존재를 발견했습니다. 이러한 연구는 횡단적이며 더 높은 수준의 통증 및 장애와 감작의 징후를 연결하지만 인과 관계를 추론할 수는 없습니다.

증가된 통증 감수성이 치료 결과에 부정적인 영향을 미친다는 몇 가지 증거가 있습니다. 어깨 충돌 및 외측 상과통증과 같은 고통스러운 근골격계 상태에서 광범위한 압력 통증 감도 및 열 통각 과민증은 불량한 예후와 관련이 있습니다. 무릎 골관절염에 대한 수술 결과는 수술 후 더 지속적인 통증과 관련된 전체 무릎 교체 전에 통증 민감도가 증가함에 따라 영향을 받을 수 있습니다.

물리치료는 널리 권장되는 보수적 관리 접근법입니다. 무릎 OA의 예후에 대한 연구는 인구통계학적 및 심리적 변수에 초점을 맞추었지만 비정상적인 통증 처리와 관련된 요인에 초점을 맞춘 연구는 거의 없습니다. 통증 감작 및 물리 치료 후 결과와 관련된 예후 인자를 조사한 종적 연구는 없습니다. 편타성 손상 관련 장애에서 감각 과민증 및 저온 통각 과민증의 존재는 물리 치료 치료에 대한 긍정적인 반응의 가능성을 감소시키는 것으로 나타났습니다. 따라서 통증 감작의 증거가 있는 무릎 OA 환자가 물리 치료 후 결과가 좋지 않다는 것이 현재로서는 입증되지 않았지만 생각할 수 있습니다.

통증 감작의 의미를 조사하는 데 있어 한 가지 장애물은 임상 환경에서 이를 확실하게 식별하는 것입니다. 중추 감작을 평가하기 위해 제안된 임상 기준은 주로 환자 증상에 대한 임상의의 주관적인 해석에 의존합니다. 임상적으로 유용하지만 연구 목적을 위해서는 보다 객관적인 측정이 바람직합니다. 통증 경험의 복잡성으로 인해 말초 및 중추 통증 메커니즘을 반영하기 위해 단일 테스트에 의존하는 것은 바람직하지 않습니다. 다중 모드 자극 접근법을 사용하는 다중 조직 평가가 주창되었으며 이 연구에서 채택될 예정입니다. 무릎 OA 환자에서 이전에 확인된 중추 및 말초 감작의 인식된 특징이 이 연구에 통합될 것이며 여기에는 통각과민의 확장된 영역, 강화된 시간 합산 및 기능 장애 조절 통증 조절이 포함됩니다.

이 연구는 물리 치료 후 무릎 OA(통증, 기능, 환자의 전반적인 평가)의 임상 결과를 탐색하여 통증 감작의 주요 특징과 좋지 않은 결과의 가능성 사이의 연관성을 조사할 것입니다. 나쁜 결과의 위험이 있는 환자를 구별하면 적시에 적절한 관리 전략을 결정하는 데 도움이 될 수 있습니다.

연구 목표:

연구의 주요 목적은 다음과 같습니다. 첫 번째는 무릎 OA와 관련된 통증이 있는 사람들의 체감각 특성에 대한 포괄적인 설명을 제공하고(임상 검사, QST 및 통증, 기능 능력 및 삶의 질을 측정하는 검증된 설문지를 통해) 두 번째로 통증이 있는지 조사합니다. 베이스라인에서의 민감성은 물리 치료에 대한 반응이 좋지 않은 것과 관련이 있습니다.

방법 및 분석:

연구 설계:

기준선, 3개월(물리 요법 치료 완료 시) 및 6개월에 평가하는 다기관 관찰 코호트 연구를 수행할 것입니다. 통증 감작의 특징에 대한 기본 평가에 따라 모든 참가자는 일반적인 물리 치료를 받게 됩니다. 통증 감작과 통증 및 장애의 결과 사이의 관계는 회귀 분석을 통해 탐색됩니다.

환경:

이 연구는 아일랜드 더블린에 있는 세 개의 대규모 공립 교육 병원의 물리 치료 외래 환자 부서에서 설정됩니다.

참가자들:

병원 컨설턴트나 임상 전문 물리치료사에게 물리치료를 의뢰받은 증상이 있는 무릎 OA 환자는 포함될 수 있습니다.

건강한 통제:

40명의 연령 및 성별이 일치하는 무통 대조군을 모집할 것입니다. 컨트롤은 QST 결과에 대한 참조 데이터를 제공합니다.

모집 절차:

중등도/중증 무릎 통증이 있는 무릎 골관절염 환자의 연속 샘플을 모집합니다. 잠재적으로 자격이 있는 참가자는 근골격 평가 클리닉과 물리 치료 외래환자 대기자 명단에서 식별됩니다. 실현 가능한 모집률은 매월 12명의 환자로 추정되며 지정된 숫자가 달성될 때까지 모집이 계속됩니다. 참여에 동의하는 사람들은 물리 치료를 시작하기 전에 기본 평가에 참석합니다. 연구에 등록하기 전에 서면 동의서를 얻을 것입니다.

물리 치료 관리:

물리 요법 치료는 무릎 OA 관리를 위한 현재의 임상 지침에 따를 것입니다. (McAlindon 외, 2014). 주 조사관이 이끄는 워크숍은 연구 시작 전에 각 모집 현장에서 개최되며 물리치료사는 무릎 OA 관리에 대한 최신 임상 지침 및 최신 증거를 받게 됩니다. 이렇게 하면 치료가 어느 정도 표준화되지만 중재는 치료하는 물리치료사의 재량에 따라 개별화됩니다.

평가

기본 평가:

각 기본 평가는 주 조사관이 물리 치료 클리닉에서 완료하는 데 약 50분이 소요됩니다. 일부 설문지는 참가자가 미리 게시하고 작성합니다.

후속 평가:

1차 종점은 물리 치료 치료 완료 시입니다(이는 3개월이 될 것으로 예상되며 물리 치료 과정의 예상 기간).

연구 참가자 등록 후 6개월이 지나면 통증과 기능을 평가하는 우편 설문지를 작성하게 됩니다. 그들은 이 시점에서 연구를 종료합니다.

테스트 절차:

평가의 신뢰도를 높이고 편견을 최소화하기 위해 표준화된 평가 절차를 따를 것입니다. 연구는 프로토콜이 표준화되고 테스터와 참가자 모두가 신중하게 지시되는 QST 측정의 신뢰성을 지원합니다.

결과 변수:

1차 및 2차 결과는 아래 섹션에 설명되어 있습니다.

통증 감작 식별 및 정량화:

비정상적인 통증 압력 역치 및 시간적 합산은 이전에 광범위한 통증 과민증을 가진 환자의 하위 그룹을 식별하는 데 사용되었습니다. 조절된 통증 조절(CPM)은 통각 수용 시스템의 내인성 억제 능력을 반영하며 CPM의 기능 장애는 중추 민감화가 인정되는 특징인 섬유근육통 및 측두하악 관절 장애와 같은 증후군과 관련됩니다. 따라서 통증 민감화는 역기능 CPM에 추가하여 국소(무릎) 및 원격(팔) 부위에서 감소된 PPT의 존재 및 강화된 시간 합산에 의해 조작될 것입니다. 통제 데이터가 수집되고 '정상' 결과의 확산 또는 가변성이 보일 때 비정상 또는 민감화에 대한 컷오프 포인트가 결정됩니다. 포인트는 더 높은 점수가 더 큰 통증 민감성을 나타내는 통증 민감성 점수를 생성하기 위해 합산될 것입니다.

데이터 분석 계획

데이터는 SPSS v 20(SPSS Inc., Chicago, IL)을 사용하여 분석됩니다. 기준선에서 모든 결과 측정에 대해 기술 통계가 계산됩니다.

초기 분석은 치료에 반응하는 사람과 치료에 반응하지 않는 사람 사이의 증상 프로파일을 비교하기 위한 탐색적일 것입니다. 치료 응답자는 OMERACT-OARSI 응답자 기준에 따라 분류됩니다. 범주형 변수는 카이제곱 테스트를 사용하여 분석됩니다. 다변량 분산 분석(MANOVA)을 사용하여 반응자와 비반응자 간의 연속 정규 분포 변수를 비교합니다. Kruskal-Wallis 검정은 정규 분포를 따르지 않는 변수를 비교하는 데 사용됩니다. 0.05 미만의 p 값은 유의한 것으로 간주됩니다.

종속 변수로 '치료 반응자'를 사용하여 물리 치료에 대한 반응을 예측하기 위해 로지스틱 회귀 모델이 개발됩니다. 이 모델은 이전 문헌(연령, 성별, 비만, 사회경제적 지위, 우울 증상, 치료 순응도, 동반이환 및 광범위한 통증의 존재)을 기반으로 미리 결정된 변수에 대해 조정될 것입니다. 통증 감작 점수는 회귀 모델에 독립 변수로 입력됩니다.

표본의 크기:

표본 크기는 로지스틱 회귀 모델에 포함될 설명 변수의 수를 기반으로 계산되었습니다. 8개의 설명 변수를 포함하고 각 설명 변수에 대해 15명의 참가자를 허용하도록 의도되었습니다. 후속 조치에 대한 20% 손실을 허용하면서 140명의 참가자를 모집하면 적절한 수를 보장해야 합니다.

탈락:

모든 참가자는 물리 치료 퇴원 시 후속 조치를 받게 됩니다. 환자는 치료 후 일차 결과 측정을 완료하지 않으면 후속 조치에 실패한 것으로 간주됩니다.

논의

우리가 아는 한 이것은 무릎 OA 환자의 물리 치료에 대한 반응으로 통증 감작이 임상 결과에 미치는 영향을 조사한 첫 번째 연구입니다.

임상 환경에서 통증 감작을 평가하기 위한 표준화된 프로토콜이 부족합니다. 이 연구는 임상 환경에서의 유용성에 따라 테스트를 선택합니다. 결과는 통증 감작을 평가하는 데 실용적이고 불량한 결과의 위험 증가와 관련된 결과 측정의 작은 선택을 식별할 수 있습니다.

이 임상 기반 관찰 연구는 특정 물리 요법 치료의 효과를 조사하는 것을 목표로 하지 않습니다. 일반적인 물리 치료를 받는 사람들을 관찰할 것이며 개입의 변화가 예상됩니다. 그럼에도 불구하고 현재의 증거 기반 지침을 사용하고 각 참가자에 대한 물리 치료 개입 및 준수 기록을 유지함으로써 치료를 어느 정도 표준화하려는 시도가 이루어질 것입니다.

2차 진료 환경에서 참가자 샘플을 모집하면 1차 진료의 환자 모집단에 대한 연구 결과의 일반화가 제한됩니다.

비교적 짧은 추적 기간을 감안할 때 통증 감작 및 물리 치료 결과와 관련하여 데이터에서 직접 인과 관계를 추론할 수 없습니다. 그럼에도 불구하고 무릎 OA의 통증 메커니즘을 더 잘 이해하고 향후 물리 치료 결과를 최적화하기 위해 추가 조사가 필요한 관계를 가리킬 수 있습니다.