Pijngevoeligheid en resultaat na fysiotherapie bij patiënten met knieartrose

ACHTERGROND

De pathofysiologie van knieartrose is complex. Veranderde verwerking van nociceptieve inputs in spinale en hogere hersencentra kan verschillen tussen de ernst van de pijn en pathologische afwijkingen bij artrose helpen verklaren. Centrale sensitisatie wordt beschreven als een verhoogde gevoeligheid van nociceptieve neuronen op spinale en supraspinale niveaus voor normale of sub-drempel afferente input die leidt tot hyperalgesie. Het kan ook disfunctie van endogene pijnbeheersingssystemen omvatten. Bovendien kunnen perifere pro-inflammatoire mediatoren en neuropeptiden bij knieartrose nociceptoren sensibiliseren, waardoor hun activeringsdrempel wordt verlaagd. Deze verhoogde responsiviteit van perifere nociceptoren wordt perifere sensitisatie genoemd.

Zowel sensibilisatie van het perifere als het centrale zenuwstelsel, klinisch aangeduid als pijnsensibilisatie, kan resulteren in een versterkte, aanhoudende en wijdverbreide pijnreactie. Recente studies hebben aangetoond dat de aanwezigheid van verhoogde pijngevoeligheid op afgelegen locaties, verbeterde temporele sommatie en overgevoeligheid voor verschillende stimuli geassocieerd zijn met meldingen van ernstigere kniepijnsymptomen. Deze onderzoeken zijn transversaal en hoewel ze tekenen van sensibilisatie in verband brengen met meer pijn en invaliditeit, kunnen ze geen causaliteit concluderen.

Er zijn aanwijzingen dat een verhoogde pijngevoeligheid een negatieve invloed heeft op de behandelresultaten. Bij pijnlijke musculoskeletale aandoeningen, zoals schouderimpingement en laterale epicondylalgie, zijn wijdverspreide drukpijngevoeligheid en thermische hyperalgesie in verband gebracht met een slechtere prognose. Chirurgische resultaten voor artrose van de knie kunnen ook worden beïnvloed door de aanwezigheid van een verhoogde pijngevoeligheid voorafgaand aan een totale knievervanging, geassocieerd met meer aanhoudende pijn na de operatie.

Fysiotherapie is een algemeen aanbevolen conservatieve behandelmethode. Studies naar de prognose van knieartrose hebben zich gericht op demografische en psychologische variabelen, maar weinig studies hebben zich gericht op factoren die verband houden met abnormale pijnverwerking. Er zijn geen longitudinale studies die prognostische factoren hebben onderzocht die verband houden met pijnsensibilisatie en het resultaat na fysiotherapie. Bij whiplash-gerelateerde aandoeningen is aangetoond dat de aanwezigheid van sensorische overgevoeligheid en koude hyperalgesie de waarschijnlijkheid van een positieve respons op fysiotherapeutische behandeling vermindert. Het is dus denkbaar, maar momenteel niet bewezen, dat patiënten met artrose aan de knie met tekenen van overgevoeligheid voor pijn slechtere resultaten hebben na fysiotherapie.

Een obstakel voor het onderzoeken van de implicaties van pijnsensibilisatie is het betrouwbaar identificeren ervan in de klinische setting. Klinische criteria die worden voorgesteld voor het beoordelen van centrale sensitisatie berusten hoofdzakelijk op de subjectieve interpretatie van de patiëntsymptomen door de clinicus. Hoewel klinisch nuttig, hebben meer objectieve metingen voor onderzoeksdoeleinden de voorkeur. Vanwege de complexiteit van de pijnervaring is het niet raadzaam om op een enkele test te vertrouwen om perifere en centrale pijnmechanismen weer te geven. Een multi-weefselbeoordeling met behulp van een multimodale stimulusbenadering is bepleit en zal in deze studie worden toegepast. Erkende kenmerken van centrale en perifere sensitisatie die eerder zijn vastgesteld bij patiënten met knieartrose zullen in deze studie worden opgenomen en deze omvatten uitgestrekte gebieden van hyperalgesie, verbeterde temporele sommatie en disfunctioneel geconditioneerde pijnmodulatie.

Deze studie onderzoekt de klinische uitkomsten van artrose van de knie (pijn, functie, globale beoordeling van de patiënt) na fysiotherapie, en onderzoekt het verband tussen de belangrijkste kenmerken van pijnsensibilisatie en de waarschijnlijkheid van een slechte uitkomst. Het onderscheiden van patiënten die het risico lopen op een slechte uitkomst kan helpen bij het tijdig bepalen van geschikte behandelstrategieën.

STUDIE DOELSTELLINGEN:

De hoofddoelen van de studie zijn; ten eerste om een ​​uitgebreide beschrijving te geven van de somatosensorische kenmerken van mensen met pijn geassocieerd met knieartrose (door middel van klinisch onderzoek, QST en gevalideerde vragenlijsten die pijn, functionele capaciteit en kwaliteit van leven meten) en ten tweede om te onderzoeken of de aanwezigheid van pijn sensibilisatie bij baseline wordt in verband gebracht met een slechtere respons op fysiotherapeutische behandeling.

METHODEN EN ANALYSE:

Studie ontwerp:

Er zal een multicenter observationeel cohortonderzoek worden uitgevoerd met beoordelingen bij baseline, na 3 maanden (na voltooiing van de fysiotherapiebehandeling) en na zes maanden. Na de nulmeting op kenmerken van pijnsensibilisatie krijgen alle deelnemers de gebruikelijke fysiotherapeutische zorg. De relatie tussen pijnsensibilisatie en uitkomsten in termen van pijn en invaliditeit zal worden onderzocht door middel van regressieanalyse.

Instelling:

De studie zal worden uitgevoerd op de poliklinieken voor fysiotherapie van drie grote, door de overheid gefinancierde academische ziekenhuizen in Dublin, Ierland.

Deelnemers:

Patiënten met symptomatische knieartrose die zijn doorverwezen voor fysiotherapeutische behandeling door een ziekenhuisconsulent of klinisch gespecialiseerde fysiotherapeut komen in aanmerking voor opname.

Gezonde controles:

Er zullen veertig op leeftijd en geslacht afgestemde pijnvrije controles worden aangeworven. De controles bieden referentiegegevens voor QST-resultaten.

Aanwervingsprocedure:

Er zal een opeenvolgende steekproef van patiënten met knieartrose met matige/ernstige kniepijn worden gerekruteerd. Potentieel in aanmerking komende deelnemers zullen worden geïdentificeerd op musculoskeletale beoordelingsklinieken en op wachtlijsten voor poliklinische fysiotherapie. Een haalbaar rekruteringspercentage wordt geschat op 12 patiënten per maand, waarbij de rekrutering doorgaat totdat de gespecificeerde aantallen zijn bereikt. Degenen die ermee instemmen om deel te nemen, zullen aanwezig zijn voor een nulmeting voorafgaand aan de start van de fysiotherapiebehandeling. Schriftelijke geïnformeerde toestemming zal worden verkregen voordat u zich inschrijft voor het onderzoek.

Fysiotherapie beheer:

De fysiotherapeutische behandeling zal in overeenstemming zijn met de huidige klinische richtlijnen voor de behandeling van knieartrose. (McAlindon et al., 2014). Voorafgaand aan het begin van de studie zal op elke wervingslocatie een workshop worden gehouden onder leiding van de hoofdonderzoeker, waar fysiotherapeuten een update krijgen over klinische richtlijnen en het huidige beste bewijsmateriaal over de behandeling van knieartrose. Dit zal de behandeling tot op zekere hoogte standaardiseren, maar de interventie zal geïndividualiseerd worden naar goeddunken van de behandelend fysiotherapeut.

Onderzoek

Basislijnbeoordeling:

Elke nulmeting duurt ongeveer 50 minuten in de fysiotherapiekliniek door de hoofdonderzoeker. Sommige vragenlijsten worden vooraf door de deelnemers op de post gedaan en ingevuld.

Vervolg beoordeling:

Het primaire eindpunt is het voltooien van de fysiotherapeutische behandeling (dit is naar verwachting na 3 maanden; geschatte duur van een fysiotherapeutische behandeling).

Zes maanden na inschrijving in de studie zullen de deelnemers een vragenlijst per post invullen om pijn en functie te beoordelen. Ze zullen op dit punt de studie verlaten.

Test procedure:

Om de betrouwbaarheid van de beoordeling te verbeteren en vertekening te minimaliseren, zullen gestandaardiseerde beoordelingsprocedures worden gevolgd. Studies ondersteunen de betrouwbaarheid van QST-metingen waarbij protocollen gestandaardiseerd zijn en zowel de tester als de deelnemer zorgvuldig worden geïnstrueerd.

Uitkomstvariabelen:

Primaire en secundaire uitkomsten worden in het onderstaande gedeelte beschreven.

Pijngevoeligheid identificeren en kwantificeren:

Abnormale pijndrukdrempels en temporele sommatie zijn eerder gebruikt voor het identificeren van subgroepen van patiënten met wijdverbreide overgevoeligheid voor pijn. Geconditioneerde pijnmodulatie (CPM) weerspiegelt het endogene remmende vermogen van het nociceptieve systeem en disfunctie van CPM wordt geassocieerd met syndromen zoals fibromyalgie en temporomandibulair gewrichtsaandoening waarbij centrale sensitisatie een erkend kenmerk is. Pijnsensibilisatie zal daarom worden geoperationaliseerd door de aanwezigheid van verminderde PPT's en verbeterde temporele sommatie op lokale (knie) en afgelegen (arm) locaties naast disfunctionele CPM. Het afkappunt voor wat abnormaal of gevoelig is, wordt bepaald wanneer controlegegevens zijn verzameld en de spreiding of variabiliteit van 'normale' resultaten wordt gezien. Punten worden opgeteld om een ​​pijnsensibilisatiescore te produceren, waarbij een hogere score een grotere pijnsensibilisatie vertegenwoordigt.

DATA ANALYSE PLAN

De gegevens worden geanalyseerd met behulp van SPSS v 20 (SPSS Inc., Chicago, IL). Beschrijvende statistieken worden berekend voor alle uitkomstmaten bij baseline.

De eerste analyses zullen verkennend zijn om symptoomprofielen te vergelijken tussen mensen die op de behandeling reageren en mensen die niet op de behandeling reageren. Hulpverleners die op de behandeling reageren, worden gecategoriseerd volgens de OMERACT-OARSI-hulpverlenercriteria. Categorische variabelen zullen worden geanalyseerd met behulp van chikwadraattoetsen. Multivariate variantieanalyse (MANOVA) zal worden gebruikt om continue normaal verdeelde variabelen tussen responders en non-responders te vergelijken. De Kruskal-Wallis-test wordt gebruikt voor het vergelijken van variabelen die niet normaal verdeeld zijn. Een p-waarde van minder dan 0,05 wordt als significant beschouwd.

Er zal een logistisch regressiemodel worden ontwikkeld om respons op fysiotherapeutische behandeling te voorspellen met 'behandelingsresponder' als afhankelijke variabele. Het model zal worden aangepast voor vooraf bepaalde variabelen op basis van de eerdere literatuur (leeftijd, geslacht, zwaarlijvigheid, sociaaleconomische status, depressieve symptomen, therapietrouw, comorbiditeiten en aanwezigheid van wijdverspreide pijn). De pijnsensibilisatiescore wordt als onafhankelijke variabele in het regressiemodel ingevoerd.

Steekproefgrootte:

De steekproefomvang werd berekend op basis van het aantal verklarende variabelen dat gepland was voor opname in het logistische regressiemodel. Het is de bedoeling om 8 verklarende variabelen op te nemen en 15 deelnemers toe te laten voor elke verklarende variabele. Het werven van 140 deelnemers, rekening houdend met een verlies van 20% voor de follow-up, zou voor voldoende aantallen moeten zorgen.

uitvallers:

Alle deelnemers worden na ontslag uit de fysiotherapie opgevolgd. Patiënten worden als verloren voor follow-up beschouwd als ze de primaire uitkomstmaat na de behandeling niet voltooien.

DISCUSSIE

Voor zover wij weten, is dit de eerste studie waarin de effecten van pijnsensibilisatie op de klinische uitkomsten als reactie op fysiotherapie bij patiënten met knieartrose worden onderzocht.

Er is een gebrek aan een gestandaardiseerd protocol voor het beoordelen van pijnsensibilisatie in de klinische setting. Deze studie selecteert tests op basis van hun bruikbaarheid in de klinische setting. De resultaten kunnen een kleine selectie van uitkomstmaten identificeren die praktisch zijn voor het beoordelen van pijnsensibilisatie en geassocieerd zijn met een verhoogd risico op een slechte uitkomst.

Deze klinisch onderbouwde observationele studie heeft niet tot doel de effecten van specifieke fysiotherapeutische behandelingen te onderzoeken. Het zal mensen observeren die de gebruikelijke fysiotherapie ondergaan en variatie in de interventie is te verwachten. Desalniettemin zal een poging worden gedaan om de zorg tot op zekere hoogte te standaardiseren door gebruik te maken van huidige evidence-based richtlijnen en het bijhouden van de fysiotherapeutische interventie en therapietrouw voor elke deelnemer.

Het rekruteren van de deelnemerssteekproef uit de tweedelijnszorg zal de generaliseerbaarheid van onderzoeksbevindingen naar patiëntenpopulaties in de eerstelijnszorg beperken.

Gezien de relatief korte follow-up periode kunnen we niet direct causaliteit afleiden uit onze gegevens met betrekking tot pijnsensibilisatie en fysiotherapie-uitkomsten. Desalniettemin kan het wijzen op een relatie die verder onderzoek waard is om de pijnmechanismen bij knieartrose beter te begrijpen en de fysiotherapeutische resultaten in de toekomst te optimaliseren.