Smertesensibilisering og utfall etter fysioterapi hos pasienter med kneartrose

BAKGRUNN

Patofysiologien til OA-smerter i kne er kompleks. Endret prosessering av nociceptive input ved spinal og høyere hjernesentre kan bidra til å forklare avvik mellom smertens alvorlighetsgrad og patologiske abnormiteter ved OA. Sentral sensibilisering beskrives som en økt respons hos nociseptive nevroner på spinal- og supraspinale nivåer for normal eller subterskel afferent input som fører til hyperalgesi. Det kan også inkludere dysfunksjon av endogene smertekontrollsystemer. Videre kan perifere pro-inflammatoriske mediatorer og nevropeptider i kne-OA sensibilisere nociceptorer, og senke terskelen deres for aktivering. Denne økte responsen til perifere nociceptorer omtales som perifer sensibilisering.

Sensibilisering av både perifer og sentralnervesystem, klinisk referert til som smertesensibilisering, kan være en forsterket, vedvarende og mer utbredt smerterespons. Nyere studier har funnet at tilstedeværelsen av økt smertefølsomhet på avsidesliggende steder, økt temporal summering og overfølsomhet overfor ulike stimuli er assosiert med rapporter om mer alvorlige symptomer på knesmerter. Disse studiene er tverrsnitt, og selv om de kobler tegn på sensibilisering med høyere nivåer av smerte og funksjonshemming, kan de ikke utlede årsakssammenheng.

Det er noe som tyder på at økt smertefølsomhet påvirker behandlingsresultatene negativt. Ved smertefulle muskel- og skjeletttilstander som skulderpåvirkning og lateral epikondylalgi har utbredt trykksmertefølsomhet og termisk hyperalgesi vært knyttet til en dårligere prognose. Kirurgiske utfall for kneartrose kan også påvirkes med tilstedeværelse av økt smertefølsomhet før total kneprotese forbundet med mer vedvarende smerte etter operasjonen.

Fysioterapi er en allment anbefalt konservativ behandlingstilnærming. Studier av prognose ved kne-OA har fokusert på demografiske og psykologiske variabler, få studier har fokusert på faktorer knyttet til unormal smertebehandling. Ingen longitudinelle studier har undersøkt prognostiske faktorer knyttet til smertesensibilisering og utfall etter fysioterapi. Ved whiplash-assosierte lidelser har tilstedeværelsen av sensorisk overfølsomhet og kuldehyperalgesi vist seg å redusere sannsynligheten for en positiv respons på fysioterapibehandling. Det er derfor tenkelig, men foreløpig ikke bevist, at pasienter med OA med tegn på smertesensibilisering har dårligere resultater etter fysioterapi.

En hindring for å undersøke implikasjonene av smertesensibilisering er pålitelig å identifisere den i kliniske omgivelser. Kliniske kriterier foreslått for vurdering av sentral sensibilisering er hovedsakelig avhengig av klinikerens subjektive tolkning av pasientsymptomer. Selv om det er klinisk nyttig, er mer objektive tiltak å foretrekke for forskningsformål. På grunn av kompleksiteten til smerteopplevelsen er det ikke tilrådelig å stole på en enkelt test for å reflektere perifere og sentrale smertemekanismer. En multi-vevsvurdering ved bruk av en multimodal stimuli-tilnærming har blitt tatt til orde for, og vil bli tatt i bruk i denne studien. Anerkjente trekk ved sentral og perifer sensibilisering som tidligere er identifisert hos pasienter med OA i kne vil bli inkorporert i denne studien, og disse inkluderer utvidede områder med hyperalgesi, forbedret temporal summering og dysfunksjonell betinget smertemodulering.

Denne studien vil utforske kliniske utfall av kne-OA (smerte, funksjon, pasientens globale vurdering) etter fysioterapi, og undersøke sammenhengen mellom nøkkeltrekk ved smertesensibilisering og sannsynligheten for et dårlig resultat. Å skille ut pasienter som er i fare for et dårlig resultat kan bidra til å bestemme passende håndteringsstrategier i tide.

STUDIEMÅL:

Hovedmålene med studien er; for det første å gi en omfattende beskrivelse av de somatosensoriske egenskapene til personer med smerter forbundet med kne-OA (ved hjelp av klinisk undersøkelse, QST, og validerte spørreskjemaer som måler smerte, funksjonsevne og livskvalitet) og for det andre å undersøke om tilstedeværelsen av smerte sensibilisering ved baseline er assosiert med dårligere respons på fysioterapibehandling.

METODER OG ANALYSE:

Studere design:

En multisenter observasjonskohortstudie med vurderinger ved baseline, ved 3 måneder (ved fullført fysioterapibehandling) og ved seks måneder vil bli gjennomført. Etter baselinevurderingen for trekk ved smertesensibilisering vil alle deltakere motta vanlig fysioterapibehandling. Sammenhengen mellom smertesensibilisering og utfall i form av smerte og funksjonshemming vil bli utforsket gjennom regresjonsanalyse.

Innstilling:

Studien vil bli satt i fysioterapipoliklinikkene ved tre store offentlig finansierte undervisningssykehus i Dublin, Irland.

Deltakere:

Pasienter med symptomatisk kne-OA henvist til fysioterapibehandling av sykehuskonsulent eller klinisk spesialistfysioterapeut vil være kvalifisert for inkludering.

Sunne kontroller:

Førti alders- og kjønnsmatchede smertefrie kontroller vil bli rekruttert. Kontrollene vil gi referansedata for QST-resultater.

Rekrutteringsprosedyre:

Et påfølgende utvalg av kneartrosepasienter med moderate/alvorlige knesmerter vil bli rekruttert. Potensielt kvalifiserte deltakere vil bli identifisert ved muskel- og skjelettvurderingsklinikker og fra polikliniske fysioterapi-ventelister. En gjennomførbar rekrutteringsrate er estimert til 12 pasienter per måned, og rekrutteringen fortsetter inntil det angitte antallet er oppnådd. De som takker ja til å delta vil møte til en grunnvurdering før oppstart av fysioterapibehandling. Skriftlig informert samtykke vil bli innhentet før påmelding til studiet.

Fysioterapibehandling:

Fysioterapibehandling vil være i tråd med gjeldende kliniske retningslinjer for behandling av OA i kne. (McAlindon et al., 2014). En workshop ledet av hovedetterforskeren vil bli holdt på hvert rekrutteringssted før studiestart, hvor fysioterapeuter vil motta en oppdatering om kliniske retningslinjer og gjeldende beste bevis for behandling av kne-OA. Dette vil til en viss grad standardisere behandlingen, men intervensjon vil individualiseres etter den behandlende fysioterapeutens skjønn.

evaluering

Grunnlinjevurdering:

Hver baselinevurdering vil ta omtrent 50 minutter å fullføre på fysioterapiklinikken av hovedetterforskeren. Noen spørreskjemaer vil bli lagt ut og utfylt på forhånd av deltakerne.

Oppfølgingsvurdering:

Det primære endepunktet vil være ved fullført fysioterapibehandling (dette forventes å være etter 3 måneder; estimert varighet av et kur med fysioterapibehandling).

Seks måneder etter påmelding til studien vil deltakerne fylle ut et postalt spørreskjema som vurderer smerte og funksjon. De vil forlate studiet på dette tidspunktet.

Testprosedyre:

For å forbedre påliteligheten til vurderingen og minimere skjevhet vil standardiserte vurderingsprosedyrer bli fulgt. Studier støtter påliteligheten til QST-tiltak der protokoller er standardisert og både tester og deltaker er nøye instruert.

Utfallsvariabler:

Primære og sekundære utfall er skissert i avsnittet nedenfor.

Identifisere og kvantifisere smertesensibilisering:

Unormale smertetrykksterskler og temporal summering har tidligere blitt brukt for å identifisere undergrupper av pasienter med utbredt smerteoverfølsomhet. Betinget smertemodulasjon (CPM) reflekterer den endogene hemmende kapasiteten til det nociseptive systemet, og dysfunksjon av CPM er assosiert med syndromer som fibromyalgi og kjeveleddsforstyrrelser hvor sentral sensibilisering er et anerkjent kjennetegn. Smertesensibilisering vil derfor bli operasjonalisert av tilstedeværelsen av reduserte PPTer og forbedret temporal summering på lokale (kne) og eksterne (arm) steder i tillegg til dysfunksjonell CPM. Avskjæringspunktet for det som er unormalt eller sensibilisert vil bli bestemt når kontrolldata er samlet inn og spredningen eller variasjonen av "normale" resultater sees. Poeng summeres for å gi en smertesensibiliseringsscore der en høyere poengsum vil representere større smertesensibilisering.

DATAANALYSEPLAN

Data vil bli analysert med SPSS v 20 (SPSS Inc., Chicago, IL). Beskrivende statistikk vil bli beregnet for alle utfallsmål ved baseline.

Innledende analyser vil være utforskende for å sammenligne symptomprofiler mellom personer som responderer på behandling og behandling som ikke reagerer. Behandlingsrespondere vil bli kategorisert etter OMERACT-OARSI responderkriteriene. Kategoriske variabler vil bli analysert ved hjelp av kjikvadrat-tester. Multivariat variansanalyse (MANOVA) vil bli brukt for å sammenligne kontinuerlige normalfordelte variabler mellom respondere og ikke-respondere. Kruskal-Wallis-testen vil bli brukt for sammenligning av variabler som ikke er normalfordelte. En p-verdi på mindre enn 0,05 vil bli ansett som signifikant.

En logistisk regresjonsmodell vil bli utviklet for å forutsi respons på fysioterapibehandling med 'treatment responder' som avhengig variabel. Modellen vil bli justert for forhåndsbestemte variabler basert på tidligere litteratur (alder, kjønn, overvekt, sosioøkonomisk status, depressive symptomer, behandlingsoverholdelse, komorbiditeter og tilstedeværelse av utbredt smerte). Smertesensibiliseringsskåren vil legges inn i regresjonsmodellen som en uavhengig variabel.

Eksempelstørrelse:

Utvalgsstørrelsen ble beregnet basert på antall forklaringsvariabler planlagt for inkludering i den logistiske regresjonsmodellen. Det er ment å inkludere 8 forklaringsvariabler og tillate 15 deltakere for hver forklaringsvariabel. Å rekruttere 140 deltakere og samtidig tillate et tap på 20 % til oppfølging bør sikre tilstrekkelig antall.

Frafall:

Alle deltakere vil bli fulgt opp ved utskrivning fra fysioterapi. Pasienter vil bli ansett som tapt for oppfølging dersom de ikke fullfører det primære utfallsmålet etter behandling.

DISKUSJON

Så vidt vi vet er dette den første studien som undersøker effekten av smertesensibilisering på kliniske utfall som respons på fysioterapi hos pasienter med kne-OA.

Det mangler en standardisert protokoll for vurdering av smertesensibilisering i klinisk setting. Denne studien velger tester basert på deres nytte i den kliniske setting. Resultatene kan identifisere et lite utvalg utfallsmål som er praktiske for å vurdere smertesensibilisering og assosiert med økt risiko for dårlig utfall.

Denne klinisk baserte observasjonsstudien har ikke som mål å undersøke effekten av spesifikke fysioterapibehandlinger. Den vil observere personer som gjennomgår vanlig fysioterapi og variasjon i intervensjonen er å forvente. Ikke desto mindre vil et forsøk på å standardisere omsorgen til en viss grad bli gjort ved å bruke gjeldende evidensbaserte retningslinjer og føre en oversikt over fysioterapiintervensjonen og etterlevelsen for hver deltaker.

Å rekruttere deltakerutvalget fra sekundæromsorgen vil begrense generaliserbarheten av studiefunn til pasientpopulasjoner i primærhelsetjenesten.

På grunn av den relativt korte oppfølgingsperioden kan vi ikke utlede kausalitet direkte fra våre data med hensyn til smertesensibilisering og fysioterapiutfall. Ikke desto mindre kan det peke på et forhold som er verdig å undersøke videre for å bedre forstå smertemekanismer ved kne-OA og optimalisere fysioterapiresultater i fremtiden.