Senzibilizace bolesti a výsledky po fyzioterapii u pacientů s osteoartrózou kolena

POZADÍ

Patofyziologie bolesti kolenního kloubu je komplexní. Změněné zpracování nociceptivních vstupů v míšních a vyšších mozkových centrech může pomoci vysvětlit nesrovnalosti mezi závažností bolesti a patologickými abnormalitami u OA. Centrální senzibilizace je popsána jako zvýšená citlivost nociceptivních neuronů na míšní a supraspinální úrovni na normální nebo podprahový aferentní vstup vedoucí k hyperalgezii. Může také zahrnovat dysfunkci endogenních systémů kontroly bolesti. Kromě toho mohou periferní prozánětlivé mediátory a neuropeptidy v OA kolena senzibilizovat nociceptory a snížit jejich práh aktivace. Tato zvýšená citlivost periferních nociceptorů se označuje jako periferní senzitizace.

Senzibilizace periferního i centrálního nervového systému, klinicky označovaná jako senzibilizace na bolest, může vést k zesílené, přetrvávající a rozšířenější reakci na bolest. Nedávné studie zjistily přítomnost zvýšené citlivosti na bolest na odlehlých místech, zvýšenou časovou sumaci a přecitlivělost na různé podněty, které jsou spojeny se zprávami o závažnějších symptomech bolesti kolene. Tyto studie jsou průřezové a přestože spojují známky senzibilizace s vyšší úrovní bolesti a invalidity, nemohou odvodit kauzalitu.

Existují určité důkazy, které naznačují, že zvýšená citlivost na bolest negativně ovlivňuje výsledky léčby. U bolestivých muskuloskeletálních stavů, jako je impingement ramene a laterální epikondylalgie, byla rozšířená citlivost na tlakovou bolest a tepelná hyperalgezie spojena s horší prognózou. Chirurgické výsledky u osteoartrózy kolena mohou být také ovlivněny přítomností zvýšené citlivosti na bolest před totální náhradou kolene spojené s trvalejší bolestí po operaci.

Fyzioterapie je široce doporučovaný konzervativní přístup. Studie prognózy u OA kolena se zaměřily na demografické a psychologické proměnné, jen málo studií se zaměřilo na faktory související s abnormálním zpracováním bolesti. Žádné longitudinální studie nezkoumaly prognostické faktory související se senzibilizací bolesti a výsledkem po fyzioterapii. U poruch souvisejících s bičíkem se ukázalo, že přítomnost senzorické hypersenzitivity a chladové hyperalgezie snižuje pravděpodobnost pozitivní odpovědi na fyzioterapeutickou léčbu. Je tedy možné, ale v současné době neprokázané, že pacienti s OA kolena s prokázanou senzibilizací na bolest mají horší výsledky po fyzioterapii.

Jednou překážkou při zkoumání důsledků senzibilizace na bolest je její spolehlivá identifikace v klinickém prostředí. Klinická kritéria navržená pro hodnocení centrální senzibilizace spoléhají především na subjektivní interpretaci symptomů pacienta lékařem. Ačkoli jsou užitečné klinicky, pro výzkumné účely jsou vhodnější objektivnější měření. Vzhledem ke složitosti prožitku bolesti se nedoporučuje spoléhat se na jakýkoli jednotlivý test, který odráží periferní a centrální mechanismy bolesti. Bylo obhajováno vícetkáňové hodnocení využívající multimodální stimulační přístup, který bude v této studii přijat. Do této studie budou začleněny uznávané rysy centrální a periferní senzibilizace dříve identifikované u pacientů s OA kolena a zahrnují rozšířené oblasti hyperalgezie, zvýšenou časovou sumaci a dysfunkční podmíněnou modulaci bolesti.

Tato studie prozkoumá klinické výsledky OA kolena (bolest, funkce, celkové hodnocení pacienta) po fyzioterapii a bude zkoumat souvislost mezi klíčovými rysy senzibilizace na bolest a pravděpodobností špatného výsledku. Rozlišení pacientů s rizikem špatného výsledku může pomoci včas určit vhodné strategie řízení.

STUDIJNÍ CÍLE:

Hlavními cíli studie jsou; zaprvé poskytnout komplexní popis somatosenzorických charakteristik lidí s bolestí spojenou s OA kolena (pomocí klinického vyšetření, QST a validovaných dotazníků měřících bolest, funkční kapacitu a kvalitu života) a zadruhé zjistit, zda přítomnost bolesti senzibilizace na začátku je spojena s horší odpovědí na fyzioterapeutickou léčbu.

METODY A ANALÝZA:

Studovat design:

Bude provedena multicentrická observační kohortová studie s hodnocením na začátku, po 3 měsících (po dokončení fyzioterapeutické léčby) a po šesti měsících. Po základním hodnocení rysů senzibilizace na bolest bude všem účastníkům poskytnuta obvyklá fyzioterapeutická péče. Vztah mezi senzibilizací bolesti a výsledky z hlediska bolesti a invalidity bude prozkoumán pomocí regresní analýzy.

Nastavení:

Studie bude umístěna ve fyzioterapeutických ambulancích tří velkých fakultních nemocnic financovaných z veřejných zdrojů v irském Dublinu.

Účastníci:

Pacienti se symptomatickou OA kolena, kteří byli doporučeni k fyzioterapeutické léčbě nemocničním konzultantem nebo klinickým specialistou fyzioterapeutem, budou způsobilí k zařazení.

Zdravé kontroly:

Bude přijato čtyřicet bezbolestných kontrol podle věku a pohlaví. Kontroly poskytnou referenční data pro výsledky QST.

Postup náboru:

Bude vybrán po sobě jdoucí vzorek pacientů s osteoartrózou kolena se středně těžkou/těžkou bolestí kolene. Potenciálně způsobilí účastníci budou identifikováni na klinikách pro vyšetření pohybového aparátu a z čekacích listin ambulantních fyzioterapeutů. Schůdná míra náboru se odhaduje na 12 pacientů za měsíc, přičemž nábor bude pokračovat, dokud nebude dosaženo specifikovaného počtu. Ti, kteří souhlasí s účastí, se dostaví na základní vyšetření před zahájením fyzioterapeutické léčby. Před zařazením do studie bude získán písemný informovaný souhlas.

Vedení fyzioterapie:

Fyzioterapeutická léčba bude v souladu se současnými klinickými doporučeními pro léčbu OA kolena. (McAlindon et al., 2014). Před zahájením studie se na každém místě náboru bude konat workshop vedený hlavním zkoušejícím, kde fyzioterapeuti obdrží aktuální informace o klinických doporučeních a aktuální nejlepší důkazy o léčbě OA kolena. Tím bude léčba do určité míry standardizována, ale intervence bude individualizována podle uvážení ošetřujícího fyzioterapeuta.

Posouzení

Základní hodnocení:

Dokončení každého základního hodnocení na fyzioterapeutické klinice hlavním zkoušejícím bude trvat přibližně 50 minut. Některé dotazníky budou zveřejněny a vyplněny účastníky předem.

Následné hodnocení:

Primárním cílovým parametrem bude dokončení fyzioterapeutické léčby (očekává se, že to bude za 3 měsíce; odhadovaná délka cyklu fyzioterapeutické léčby).

Šest měsíců po zařazení do studie účastníci vyplní poštovní dotazník hodnotící bolest a funkci. V tomto okamžiku opustí studii.

Postup testování:

Za účelem zlepšení spolehlivosti hodnocení a minimalizace zkreslení budou dodržovány standardizované postupy hodnocení. Studie podporují spolehlivost měření QST, kde jsou protokoly standardizovány a jak tester, tak účastník jsou pečlivě instruováni.

Proměnné výsledku:

Primární a sekundární výsledky jsou uvedeny v části níže.

Identifikace a kvantifikace senzibilizace bolesti:

Abnormální prahové hodnoty tlaku bolesti a časová sumace byly dříve používány pro identifikaci podskupin pacientů s rozšířenou hypersenzitivitou na bolest. Podmíněná modulace bolesti (CPM) odráží endogenní inhibiční kapacitu nociceptivního systému a dysfunkce CPM je spojena se syndromy, jako je fibromyalgie a porucha temporomandibulárního kloubu, kde je centrální senzibilizace uznávaným charakteristickým znakem. Senzibilizace bolesti bude proto operacionalizována přítomností snížených PPT a zlepšenou časovou sumací na lokálních (koleno) a vzdálených (paže) místech kromě dysfunkčního CPM. Hraniční bod pro to, co je abnormální nebo senzibilizované, bude určen, když budou shromážděny kontrolní údaje a bude vidět rozšíření nebo variabilita „normálních“ výsledků. Body se sečtou, aby se získalo skóre senzibilizace na bolest, kde vyšší skóre bude představovat větší senzibilizaci na bolest.

PLÁN ANALÝZY DAT

Data budou analyzována pomocí SPSS v 20 (SPSS Inc., Chicago, IL). Popisná statistika bude vypočítána pro všechna výstupní měření na výchozí úrovni.

Počáteční analýzy budou průzkumné, aby porovnaly profily symptomů mezi lidmi, kteří reagují na léčbu, a těmi, kteří na léčbu nereagují. Osoby reagující na léčbu budou kategorizovány podle kritérií reagující na léčbu OMERACT-OARSI. Kategorické proměnné budou analyzovány pomocí chí-kvadrát testů. Multivariační analýza rozptylu (MANOVA) bude použita k porovnání spojitých normálně rozdělených proměnných mezi respondéry a nereagujícími. Kruskal-Wallisův test bude použit pro srovnání proměnných, které nejsou normálně rozděleny. Hodnota p menší než 0,05 bude považována za významnou.

Bude vyvinut model logistické regrese pro predikci odpovědi na fyzioterapeutickou léčbu s „léčebnou odpovědí“ jako závislou proměnnou. Model bude upraven pro předem stanovené proměnné na základě předchozí literatury (věk, pohlaví, obezita, socioekonomický stav, symptomy deprese, adherence k léčbě, komorbidity a přítomnost rozšířené bolesti). Skóre senzibilizace bolesti bude vloženo do regresního modelu jako nezávislá proměnná.

Velikost vzorku:

Velikost vzorku byla vypočtena na základě počtu vysvětlujících proměnných plánovaných pro zahrnutí do modelu logistické regrese. Má zahrnovat 8 vysvětlujících proměnných a umožnit 15 účastníkům pro každou vysvětlující proměnnou. Přiměřený počet by měl zajistit nábor 140 účastníků a zároveň 20% ztrátu na sledování.

Výpadky:

Všichni účastníci budou sledováni po propuštění z fyzioterapie. Pacienti budou považováni za ztracené pro sledování, pokud po léčbě nedokončí primární měření výsledku.

DISKUSE

Pokud je nám známo, jedná se o první studii, která zkoumala účinky senzibilizace na bolest na klinické výsledky v reakci na fyzioterapii u pacientů s OA kolena.

Chybí standardizovaný protokol pro hodnocení senzibilizace bolesti v klinickém prostředí. Tato studie vybírá testy na základě jejich užitečnosti v klinickém prostředí. Výsledky mohou identifikovat malý výběr výsledných opatření, která jsou praktická pro hodnocení senzibilizace bolesti a spojená se zvýšeným rizikem špatného výsledku.

Tato klinicky založená pozorovací studie si neklade za cíl zkoumat účinky specifické fyzioterapeutické léčby. Bude pozorovat lidi podstupující obvyklou fyzioterapii a lze očekávat variace v intervenci. Nicméně pokus o standardizaci péče do určité míry bude učiněn pomocí současných pokynů založených na důkazech a vedení záznamů o fyzioterapeutické intervenci a dodržování u každého účastníka.

Nábor vzorku účastníků z prostředí sekundární péče omezí zobecnitelnost výsledků studie na populace pacientů v primární péči.

Vzhledem k relativně krátké době sledování nemůžeme přímo z našich dat odvodit kauzalitu s ohledem na senzibilizaci bolesti a výsledky fyzioterapie. Nicméně to může poukázat na vztah hodný dalšího zkoumání, abychom lépe porozuměli mechanismům bolesti při OA kolene a optimalizovali výsledky fyzioterapie v budoucnu.