Sensibilizzazione al dolore e risultati dopo la fisioterapia in pazienti con artrosi del ginocchio

SFONDO

La fisiopatologia del dolore da OA al ginocchio è complessa. L'elaborazione alterata degli input nocicettivi nei centri cerebrali spinali e superiori può aiutare a spiegare le discrepanze tra la gravità del dolore e le anomalie patologiche nell'OA. La sensibilizzazione centrale è descritta come un'aumentata reattività dei neuroni nocicettivi a livello spinale e sovraspinale a input afferenti normali o al di sotto della soglia che porta all'iperalgesia. Può anche includere una disfunzione dei sistemi endogeni di controllo del dolore. Inoltre, i mediatori pro-infiammatori periferici e i neuropeptidi nell'OA del ginocchio possono sensibilizzare i nocicettori, abbassando la loro soglia di attivazione. Questa maggiore reattività dei nocicettori periferici viene definita sensibilizzazione periferica.

Sia la sensibilizzazione del sistema nervoso periferico che quella centrale, clinicamente indicata come sensibilizzazione al dolore, possono risultare in una risposta al dolore potenziata, persistente e più diffusa. Studi recenti hanno rilevato la presenza di una maggiore sensibilità al dolore in siti remoti, una maggiore somma temporale e ipersensibilità a vari stimoli da associare a segnalazioni di sintomi di dolore al ginocchio più gravi. Questi studi sono trasversali e sebbene colleghino i segni di sensibilizzazione con maggiori livelli di dolore e disabilità non possono dedurre la causalità.

Ci sono alcune prove che suggeriscono che una maggiore sensibilità al dolore influisce negativamente sui risultati del trattamento. In condizioni muscoloscheletriche dolorose come il conflitto alla spalla e l'epicondilalgia laterale, la sensibilità al dolore da pressione diffusa e l'iperalgesia termica sono state associate a una prognosi peggiore. Gli esiti chirurgici per l'artrosi del ginocchio possono anche essere influenzati dalla presenza di una maggiore sensibilità al dolore prima della sostituzione totale del ginocchio associata a un dolore più persistente dopo l'intervento chirurgico.

La fisioterapia è un approccio di gestione conservativa ampiamente raccomandato. Gli studi sulla prognosi dell'artrosi del ginocchio si sono concentrati sulla variabile demografica e psicologica, pochi studi si sono concentrati sui fattori relativi all'elaborazione anomala del dolore. Nessuno studio longitudinale ha esplorato i fattori prognostici relativi alla sensibilizzazione al dolore e all'esito dopo la fisioterapia. Nei disturbi associati al colpo di frusta la presenza di ipersensibilità sensoriale e iperalgesia da freddo ha dimostrato di ridurre la probabilità di una risposta positiva al trattamento fisioterapico. Pertanto è concepibile, ma attualmente non dimostrato, che i pazienti con artrosi del ginocchio con evidenza di sensibilizzazione al dolore abbiano esiti peggiori dopo la fisioterapia.

Un ostacolo allo studio delle implicazioni della sensibilizzazione al dolore è l'identificazione affidabile in ambito clinico. I criteri clinici proposti per valutare la sensibilizzazione centrale si basano principalmente sull'interpretazione soggettiva del medico dei sintomi del paziente. Sebbene utile clinicamente, per scopi di ricerca sono preferibili misure più obiettive. A causa della complessità dell'esperienza del dolore, è sconsigliabile fare affidamento su un singolo test per riflettere i meccanismi del dolore periferico e centrale. Una valutazione multi-tessuto utilizzando un approccio di stimoli multimodale è stata sostenuta e sarà adottata in questo studio. Le caratteristiche riconosciute della sensibilizzazione centrale e periferica precedentemente identificate nei pazienti con OA del ginocchio saranno incorporate in questo studio e queste includono aree estese di iperalgesia, sommatoria temporale potenziata e modulazione del dolore condizionato disfunzionale.

Questo studio esplorerà gli esiti clinici dell'OA del ginocchio (dolore, funzione, valutazione globale del paziente) dopo la fisioterapia, indagando l'associazione tra le caratteristiche chiave della sensibilizzazione al dolore e la probabilità di un esito sfavorevole. Distinguere i pazienti a rischio di un esito sfavorevole può aiutare a determinare strategie di gestione appropriate in modo tempestivo.

OBIETTIVI DI STUDIO:

Gli obiettivi principali dello studio sono; in primo luogo per fornire una descrizione completa delle caratteristiche somatosensoriali delle persone con dolore associato all'artrosi del ginocchio (mediante esame clinico, QST e questionari validati che misurano il dolore, la capacità funzionale e la qualità della vita) e in secondo luogo, per indagare se la presenza di dolore la sensibilizzazione al basale è associata a una risposta più scarsa al trattamento fisioterapico.

METODI E ANALISI:

Disegno dello studio:

Verrà condotto uno studio di coorte osservazionale multicentrico con valutazioni al basale, a 3 mesi (al termine del trattamento fisioterapico) ea sei mesi. Dopo la valutazione di base per le caratteristiche della sensibilizzazione al dolore, tutti i partecipanti riceveranno le consuete cure fisioterapiche. La relazione tra sensibilizzazione al dolore e risultati in termini di dolore e disabilità sarà esplorata attraverso l'analisi di regressione.

Collocamento:

Lo studio sarà ambientato nei reparti ambulatoriali di fisioterapia di tre grandi ospedali universitari finanziati con fondi pubblici a Dublino, in Irlanda.

Partecipanti:

I pazienti con OA del ginocchio sintomatica inviati per un trattamento fisioterapico da un consulente ospedaliero o da un fisioterapista specialista clinico saranno idonei per l'inclusione.

Controlli sani:

Saranno reclutati quaranta controlli senza dolore abbinati per età e sesso. I controlli forniranno dati di riferimento per i risultati QST.

Procedura di assunzione:

Verrà reclutato un campione consecutivo di pazienti con osteoartrite del ginocchio con dolore al ginocchio moderato/severo. I partecipanti potenzialmente idonei saranno identificati presso le cliniche di valutazione muscoloscheletrica e dalle liste di attesa ambulatoriali di fisioterapia. Un tasso di reclutamento fattibile è stimato a 12 pazienti al mese con il reclutamento che continua fino al raggiungimento dei numeri specificati. Coloro che accettano di partecipare parteciperanno a una valutazione di base prima di iniziare il trattamento fisioterapico. Il consenso informato scritto sarà ottenuto prima dell'arruolamento nello studio.

Gestione fisioterapica:

Il trattamento fisioterapico sarà in linea con le attuali linee guida cliniche per la gestione dell'artrosi del ginocchio. (McAlindon et al., 2014). Un seminario guidato dal ricercatore principale si terrà in ogni sito di reclutamento prima dell'inizio dello studio in cui i fisioterapisti riceveranno un aggiornamento sulle linee guida cliniche e le migliori prove attuali sulla gestione dell'artrosi del ginocchio. Ciò standardizzerà il trattamento in una certa misura, ma l'intervento sarà individualizzato a discrezione del fisioterapista curante.

Valutazione

Valutazione di base:

Ogni valutazione di base richiederà circa 50 minuti per essere completata presso la clinica di fisioterapia dal ricercatore principale. Alcuni questionari saranno pubblicati e completati in anticipo dai partecipanti.

Valutazione successiva:

L'endpoint primario sarà il completamento del trattamento fisioterapico (questo dovrebbe essere a 3 mesi; durata stimata di un ciclo di trattamento fisioterapico).

Sei mesi dopo l'arruolamento nello studio i partecipanti completeranno un questionario postale che valuta il dolore e la funzione. Usciranno dallo studio a questo punto.

Procedura di prova:

Al fine di migliorare l'affidabilità della valutazione e ridurre al minimo i bias, verranno seguite procedure di valutazione standardizzate. Gli studi supportano l'affidabilità delle misure QST in cui i protocolli sono standardizzati e sia il tester che il partecipante sono attentamente istruiti.

Variabili di risultato:

Gli esiti primari e secondari sono descritti nella sezione sottostante.

Identificare e quantificare la sensibilizzazione al dolore:

Le soglie di pressione del dolore anomale e la sommatoria temporale sono state precedentemente utilizzate per identificare sottogruppi di pazienti con ipersensibilità al dolore diffusa. La modulazione condizionata del dolore (CPM) riflette la capacità inibitoria endogena del sistema nocicettivo e la disfunzione del CPM è associata a sindromi come la fibromialgia e il disturbo dell'articolazione temporomandibolare in cui la sensibilizzazione centrale è un segno distintivo riconosciuto. La sensibilizzazione al dolore sarà quindi resa operativa dalla presenza di PPT ridotti e di una maggiore somma temporale nei siti locali (ginocchio) e remoti (braccio) oltre al CPM disfunzionale. Il punto limite per ciò che è anormale o sensibilizzato sarà determinato quando i dati di controllo saranno stati raccolti e si vedrà la diffusione o la variabilità dei risultati "normali". I punti verranno sommati per produrre un punteggio di sensibilizzazione al dolore in cui un punteggio più alto rappresenterà una maggiore sensibilizzazione al dolore.

PIANO DI ANALISI DEI DATI

I dati saranno analizzati utilizzando SPSS v 20 (SPSS Inc., Chicago, IL). Le statistiche descrittive saranno calcolate per tutte le misure di esito al basale.

Le analisi iniziali saranno esplorative per confrontare i profili dei sintomi tra le persone che rispondono al trattamento e quelle che non rispondono al trattamento. I responder al trattamento saranno classificati in base ai criteri dei responder OMERACT-OARSI. Le variabili categoriali saranno analizzate mediante test chi-quadrato. L'analisi multivariata della varianza (MANOVA) sarà utilizzata per confrontare variabili continue normalmente distribuite tra responder e non responder. Il test di Kruskal-Wallis sarà utilizzato per il confronto di variabili che non sono normalmente distribuite. Un valore p inferiore a 0,05 sarà considerato significativo.

Verrà sviluppato un modello di regressione logistica per prevedere la risposta al trattamento fisioterapico con "responder al trattamento" come variabile dipendente. Il modello sarà aggiustato per variabili predeterminate basate sulla letteratura precedente (età, sesso, obesità, stato socioeconomico, sintomi depressivi, aderenza al trattamento, comorbilità e presenza di dolore diffuso). Il punteggio di sensibilizzazione al dolore verrà inserito nel modello di regressione come variabile indipendente.

Misura di prova:

La dimensione del campione è stata calcolata in base al numero di variabili esplicative pianificate per l'inclusione nel modello di regressione logistica. Si intende includere 8 variabili esplicative e consentire 15 partecipanti per ogni variabile esplicativa. Il reclutamento di 140 partecipanti pur consentendo una perdita del 20% per il follow-up dovrebbe garantire numeri adeguati.

Abbandoni:

Tutti i partecipanti saranno seguiti alla dimissione dalla fisioterapia. I pazienti saranno considerati persi al follow-up se non completano la misura dell'esito primario dopo il trattamento.

DISCUSSIONE

A nostra conoscenza, questo è il primo studio a esaminare gli effetti della sensibilizzazione al dolore sugli esiti clinici in risposta alla fisioterapia nei pazienti con artrosi del ginocchio.

Manca un protocollo standardizzato per valutare la sensibilizzazione al dolore in ambito clinico. Questo studio seleziona i test in base alla loro utilità in ambito clinico. I risultati possono identificare una piccola selezione di misure di esito che sono pratiche per valutare la sensibilizzazione al dolore e associate a un aumentato rischio di esito sfavorevole.

Questo studio osservazionale su base clinica non mira a indagare gli effetti di trattamenti fisioterapici specifici. Osserverà le persone sottoposte alla normale fisioterapia e sono previste variazioni nell'intervento. Tuttavia, verrà effettuato un tentativo di standardizzare l'assistenza in una certa misura utilizzando le attuali linee guida basate sull'evidenza e tenendo un registro dell'intervento fisioterapico e dell'aderenza per ciascun partecipante.

Il reclutamento del campione di partecipanti dall'assistenza secondaria limiterà la generalizzabilità dei risultati dello studio alle popolazioni di pazienti nell'assistenza primaria.

Dato il suo periodo di follow-up relativamente breve, non possiamo dedurre la causalità direttamente dai nostri dati per quanto riguarda la sensibilizzazione al dolore e gli esiti della fisioterapia. Tuttavia, potrebbe indicare una relazione degna di ulteriori indagini al fine di comprendere meglio i meccanismi del dolore nell'artrosi del ginocchio e ottimizzare i risultati della fisioterapia in futuro.