Sensibilización al dolor y resultado después de la fisioterapia en pacientes con osteoartritis de rodilla

FONDO

La fisiopatología del dolor de la OA de rodilla es compleja. El procesamiento alterado de las entradas nociceptivas en los centros espinales y superiores del cerebro puede ayudar a explicar las discrepancias entre la intensidad del dolor y las anomalías patológicas en la OA. La sensibilización central se describe como una mayor capacidad de respuesta de las neuronas nociceptivas en los niveles espinal y supraespinal a la entrada aferente normal o por debajo del umbral que conduce a la hiperalgesia. También puede incluir la disfunción de los sistemas endógenos de control del dolor. Además, los mediadores proinflamatorios periféricos y los neuropéptidos en la artrosis de rodilla pueden sensibilizar a los nociceptores, reduciendo su umbral de activación. Este aumento de la capacidad de respuesta de los nociceptores periféricos se denomina sensibilización periférica.

La sensibilización del sistema nervioso tanto periférico como central, conocida clínicamente como sensibilización al dolor, puede resultar en una respuesta al dolor mejorada, persistente y más generalizada. Estudios recientes han encontrado que la presencia de una mayor sensibilidad al dolor en sitios remotos, una suma temporal mejorada y la hipersensibilidad a varios estímulos se asocian con informes de síntomas de dolor de rodilla más severos. Estos estudios son transversales y aunque vinculan signos de sensibilización con mayores niveles de dolor y discapacidad no pueden inferir causalidad.

Hay alguna evidencia que sugiere que una mayor sensibilidad al dolor afecta negativamente los resultados del tratamiento. En afecciones musculoesqueléticas dolorosas, como el pinzamiento del hombro y la epicondilalgia lateral, la sensibilidad generalizada al dolor por presión y la hiperalgesia térmica se han relacionado con un peor pronóstico. Los resultados quirúrgicos para la osteoartritis de rodilla también pueden verse afectados por la presencia de una mayor sensibilidad al dolor antes del reemplazo total de rodilla asociado con un dolor más persistente después de la cirugía.

La fisioterapia es un enfoque de manejo conservador ampliamente recomendado. Los estudios de pronóstico en la OA de rodilla se han centrado en variables demográficas y psicológicas, pocos estudios se han centrado en factores relacionados con el procesamiento anormal del dolor. Ningún estudio longitudinal ha explorado los factores pronósticos relacionados con la sensibilización al dolor y el resultado después de la fisioterapia. En los trastornos asociados al latigazo cervical, se ha demostrado que la presencia de hipersensibilidad sensorial e hiperalgesia al frío reduce la probabilidad de una respuesta positiva al tratamiento de fisioterapia. Por lo tanto, es concebible, pero actualmente no probado, que los pacientes con artrosis de rodilla con evidencia de sensibilización al dolor tengan peores resultados después de la fisioterapia.

Un obstáculo para investigar las implicaciones de la sensibilización al dolor es identificarlo de manera confiable en el entorno clínico. Los criterios clínicos propuestos para evaluar la sensibilización central se basan principalmente en la interpretación subjetiva de los síntomas del paciente por parte del médico. Aunque es clínicamente útil, para fines de investigación son preferibles medidas más objetivas. Debido a la complejidad de la experiencia del dolor, no es aconsejable depender de una sola prueba para reflejar los mecanismos del dolor periférico y central. Se ha recomendado una evaluación multitejido utilizando un enfoque de estímulos multimodales, y se adoptará en este estudio. Las características reconocidas de sensibilización central y periférica previamente identificadas en pacientes con artrosis de rodilla se incorporarán a este estudio y estas incluyen áreas extendidas de hiperalgesia, suma temporal mejorada y modulación disfuncional del dolor condicionado.

Este estudio explorará los resultados clínicos de la artrosis de rodilla (dolor, función, evaluación global del paciente) después de la fisioterapia, investigando la asociación entre las características clave de la sensibilización al dolor y la probabilidad de un resultado deficiente. Distinguir a los pacientes en riesgo de un mal resultado puede ayudar a determinar las estrategias de manejo adecuadas de manera oportuna.

OBJETIVOS DEL ESTUDIO:

Los principales objetivos del estudio son; en primer lugar, proporcionar una descripción exhaustiva de las características somatosensoriales de las personas con dolor asociado a la OA de rodilla (mediante examen clínico, QST y cuestionarios validados que miden el dolor, la capacidad funcional y la calidad de vida) y, en segundo lugar, investigar si la presencia de dolor la sensibilización al inicio del estudio se asocia con una peor respuesta al tratamiento de fisioterapia.

MÉTODOS Y ANÁLISIS:

Diseño del estudio:

Se realizará un estudio observacional de cohortes multicéntrico con valoraciones al inicio, a los 3 meses (al finalizar el tratamiento de fisioterapia) ya los 6 meses. Después de la evaluación inicial de las características de la sensibilización al dolor, todos los participantes recibirán la atención habitual de fisioterapia. La relación entre la sensibilización al dolor y los resultados en términos de dolor y discapacidad se explorará mediante análisis de regresión.

Configuración:

El estudio se desarrollará en los departamentos ambulatorios de fisioterapia de tres grandes hospitales docentes financiados con fondos públicos en Dublín, Irlanda.

Participantes:

Serán elegibles para inclusión los pacientes con artrosis de rodilla sintomática remitidos para tratamiento de fisioterapia por un consultor del hospital o un fisioterapeuta especialista clínico.

Controles saludables:

Se reclutarán cuarenta controles sin dolor de la misma edad y sexo. Los controles proporcionarán datos de referencia para los resultados del QST.

Procedimiento de reclutamiento:

Se reclutará una muestra consecutiva de pacientes con artrosis de rodilla con dolor de rodilla moderado/grave. Los participantes potencialmente elegibles serán identificados en las clínicas de evaluación musculoesquelética y de las listas de espera de pacientes ambulatorios de fisioterapia. Una tasa de reclutamiento factible se estima en 12 pacientes por mes y el reclutamiento continúa hasta que se alcancen los números especificados. Quienes acepten participar acudirán a una valoración inicial antes de iniciar el tratamiento de fisioterapia. Se obtendrá el consentimiento informado por escrito antes de la inscripción en el estudio.

Manejo de fisioterapia:

El tratamiento de fisioterapia estará en línea con las guías clínicas actuales para el manejo de la OA de rodilla. (McAlindon et al., 2014). Se llevará a cabo un taller dirigido por el investigador principal en cada sitio de reclutamiento antes del comienzo del estudio donde los fisioterapeutas recibirán una actualización sobre las pautas clínicas y la mejor evidencia actual sobre el manejo de la OA de rodilla. Esto estandarizará el tratamiento hasta cierto punto, pero la intervención se individualizará a discreción del fisioterapeuta tratante.

Evaluación

Evaluación de referencia:

El investigador principal tardará aproximadamente 50 minutos en completar cada evaluación inicial en la clínica de fisioterapia. Algunos cuestionarios serán publicados y completados con anticipación por los participantes.

Evaluación de seguimiento:

El criterio principal de valoración será la finalización del tratamiento de fisioterapia (se espera que sea a los 3 meses; duración estimada de un ciclo de tratamiento de fisioterapia).

Seis meses después de la inscripción en el estudio, los participantes completarán un cuestionario postal que evalúa el dolor y la función. Saldrán del estudio en este punto.

Procedimiento de prueba:

Para mejorar la confiabilidad de la evaluación y minimizar el sesgo, se seguirán procedimientos de evaluación estandarizados. Los estudios respaldan la confiabilidad de las medidas QST donde los protocolos están estandarizados y tanto el evaluador como el participante reciben instrucciones detalladas.

Variables de resultado:

Los resultados primarios y secundarios se describen en la siguiente sección.

Identificación y cuantificación de la sensibilización al dolor:

Los umbrales de presión del dolor anormales y la suma temporal se han utilizado previamente para identificar subgrupos de pacientes con hipersensibilidad generalizada al dolor. La modulación del dolor condicionado (CPM) refleja la capacidad inhibidora endógena del sistema nociceptivo y la disfunción de CPM se asocia con síndromes como la fibromialgia y el trastorno de la articulación temporomandibular donde la sensibilización central es un sello distintivo reconocido. Por lo tanto, la sensibilización al dolor se hará operativa por la presencia de PPT reducidos y una suma temporal mejorada en sitios locales (rodilla) y remotos (brazo), además de CPM disfuncional. El punto de corte para lo que es anormal o sensibilizado se determinará cuando se hayan recopilado los datos de control y se vea la dispersión o variabilidad de los resultados "normales". Los puntos se sumarán para producir una puntuación de sensibilización al dolor donde una puntuación más alta representará una mayor sensibilización al dolor.

PLAN DE ANÁLISIS DE DATOS

Los datos se analizarán utilizando SPSS v 20 (SPSS Inc., Chicago, IL). Se calcularán estadísticas descriptivas para todas las medidas de resultado al inicio del estudio.

Los análisis iniciales serán exploratorios para comparar los perfiles de síntomas entre las personas que responden al tratamiento y las que no responden al tratamiento. Los respondedores al tratamiento se clasificarán según los criterios de respondedores de OMERACT-OARSI. Las variables categóricas se analizarán mediante pruebas de chi-cuadrado. Se utilizará el análisis de varianza multivariado (MANOVA) para comparar variables distribuidas normalmente continuas entre respondedores y no respondedores. La prueba de Kruskal-Wallis se utilizará para la comparación de variables que no se distribuyen normalmente. Se considerará significativo un valor de p inferior a 0,05.

Se desarrollará un modelo de regresión logística para predecir la respuesta al tratamiento de fisioterapia con "respondedor al tratamiento" como variable dependiente. El modelo se ajustará por variables predeterminadas basadas en la literatura previa (edad, género, obesidad, nivel socioeconómico, síntomas depresivos, adherencia al tratamiento, comorbilidades y presencia de dolor generalizado). La puntuación de sensibilización al dolor se introducirá en el modelo de regresión como variable independiente.

Tamaño de la muestra:

El tamaño de la muestra se calculó en función del número de variables explicativas previstas para su inclusión en el modelo de regresión logística. Se pretende incluir 8 variables explicativas y permitir 15 participantes por cada variable explicativa. Reclutar a 140 participantes y permitir un 20 % de pérdidas durante el seguimiento debería garantizar un número adecuado.

Abandonos:

Todos los participantes serán seguidos al alta de fisioterapia. Los pacientes se considerarán perdidos para el seguimiento si no completan la medida de resultado primaria posterior al tratamiento.

DISCUSIÓN

Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que examina los efectos de la sensibilización al dolor en los resultados clínicos en respuesta a la fisioterapia en pacientes con artrosis de rodilla.

Falta un protocolo estandarizado para evaluar la sensibilización al dolor en el entorno clínico. Este estudio selecciona las pruebas en función de su utilidad en el entorno clínico. Los resultados pueden identificar una pequeña selección de medidas de resultado que son prácticas para evaluar la sensibilización al dolor y se asocian con un mayor riesgo de resultados deficientes.

Este estudio observacional de base clínica no pretende investigar los efectos de tratamientos de fisioterapia específicos. Observará a las personas que se someten a fisioterapia habitual y es de esperar que haya variaciones en la intervención. No obstante, se intentará estandarizar la atención hasta cierto punto mediante el uso de pautas actuales basadas en evidencia y manteniendo un registro de la intervención de fisioterapia y el cumplimiento de cada participante.

Reclutar la muestra de participantes del entorno de atención secundaria limitará la posibilidad de generalizar los hallazgos del estudio a poblaciones de pacientes en atención primaria.

Dado su período de seguimiento relativamente corto, no podemos inferir causalidad directamente de nuestros datos con respecto a la sensibilización al dolor y los resultados de la fisioterapia. No obstante, puede señalar una relación digna de mayor investigación para comprender mejor los mecanismos del dolor en la OA de rodilla y optimizar los resultados de la fisioterapia en el futuro.