Uczulenie na ból i wyniki po fizjoterapii u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego

TŁO

Patofizjologia bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego jest złożona. Zmienione przetwarzanie bodźców nocyceptywnych w rdzeniu kręgowym i wyższych ośrodkach mózgowych może pomóc wyjaśnić rozbieżności między nasileniem bólu a nieprawidłowościami patologicznymi w OA. Sensytyzacja ośrodkowa jest opisywana jako zwiększona reaktywność neuronów nocyceptywnych na poziomie rdzenia kręgowego i nadrdzeniowego na normalne lub podprogowe bodźce aferentne prowadzące do przeczulicy bólowej. Może również obejmować dysfunkcję endogennych systemów kontroli bólu. Ponadto obwodowe mediatory prozapalne i neuropeptydy w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego mogą uwrażliwiać nocyceptory, obniżając ich próg aktywacji. Ta zwiększona reaktywność nocyceptorów obwodowych jest określana jako sensytyzacja obwodowa.

Zarówno sensytyzacja obwodowego, jak i ośrodkowego układu nerwowego, klinicznie określana jako sensytyzacja bólu, może być wzmocnioną, uporczywą i bardziej rozpowszechnioną reakcją bólową. Ostatnie badania wykazały, że obecność zwiększonej wrażliwości na ból w odległych miejscach, zwiększone sumowanie czasowe i nadwrażliwość na różne bodźce są związane z doniesieniami o cięższych objawach bólu kolana. Badania te mają charakter przekrojowy i chociaż łączą oznaki uczulenia z większym poziomem bólu i niesprawności, nie mogą wnioskować o związku przyczynowym.

Istnieją pewne dowody sugerujące, że zwiększona wrażliwość na ból negatywnie wpływa na wyniki leczenia. W bolesnych stanach układu mięśniowo-szkieletowego, takich jak ucisk barku i ból nadkłykcia bocznego, powszechna wrażliwość na ból uciskowy i hiperalgezja termiczna są powiązane z gorszym rokowaniem. Na wyniki chirurgiczne choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego może również wpływać zwiększona wrażliwość na ból przed całkowitą alloplastyką stawu kolanowego, związana z bardziej uporczywym bólem po operacji.

Fizjoterapia jest powszechnie zalecanym zachowawczym podejściem do leczenia. Badania rokowania w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego koncentrowały się na zmiennych demograficznych i psychologicznych, niewiele badań koncentrowało się na czynnikach związanych z nieprawidłowym przetwarzaniem bólu. W żadnym badaniu podłużnym nie oceniano czynników prognostycznych związanych z uwrażliwieniem na ból i wynikami fizjoterapii. Wykazano, że w zaburzeniach związanych z urazem kręgosłupa szyjnego obecność nadwrażliwości czuciowej i hiperalgezji na zimno zmniejsza prawdopodobieństwo pozytywnej odpowiedzi na leczenie fizjoterapeutyczne. Tak więc można sobie wyobrazić, ale obecnie nie zostało to udowodnione, że pacjenci z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego z dowodami uczulenia na ból mają gorsze wyniki po fizjoterapii.

Jedną z przeszkód w badaniu implikacji uczulenia na ból jest wiarygodna identyfikacja tego zjawiska w warunkach klinicznych. Kryteria kliniczne proponowane do oceny sensytyzacji ośrodkowej opierają się głównie na subiektywnej interpretacji objawów pacjenta przez lekarza. Chociaż przydatne klinicznie, do celów badawczych preferowane są bardziej obiektywne środki. Ze względu na złożoność doświadczania bólu niewskazane jest poleganie na pojedynczym teście w celu odzwierciedlenia mechanizmów bólu obwodowego i ośrodkowego. Opowiadano się za oceną wielotkankową z wykorzystaniem bodźców multimodalnych, która zostanie przyjęta w tym badaniu. Rozpoznane cechy sensytyzacji ośrodkowej i obwodowej, wcześniej zidentyfikowane u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego, zostaną włączone do tego badania i obejmują one rozszerzone obszary hiperalgezji, zwiększone sumowanie czasowe i dysfunkcyjną modulację bólu warunkowego.

Niniejsze badanie zbada wyniki kliniczne choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego (ból, funkcja, ogólna ocena pacjenta) po fizjoterapii, badając związek między kluczowymi cechami uczulenia na ból a prawdopodobieństwem złego wyniku. Rozróżnienie pacjentów zagrożonych złym rokowaniem może pomóc w określeniu odpowiednich strategii postępowania w odpowiednim czasie.

CELE STUDIÓW:

Głównymi celami badania są; po pierwsze kompleksowy opis charakterystyki somatosensorycznej osób z bólem związanym z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego (za pomocą badania klinicznego, QST i zwalidowanych kwestionariuszy mierzących ból, wydolność funkcjonalną i jakość życia), a po drugie zbadanie, czy obecność bólu sensytyzacja wyjściowa wiąże się z gorszą odpowiedzią na leczenie fizjoterapeutyczne.

METODY I ANALIZA:

Projekt badania:

Przeprowadzone zostanie wieloośrodkowe obserwacyjne badanie kohortowe z oceną wyjściową, po 3 miesiącach (po zakończeniu leczenia fizjoterapeutycznego) i po sześciu miesiącach. Po wstępnej ocenie cech uwrażliwienia na ból wszyscy uczestnicy otrzymają zwykłą opiekę fizjoterapeutyczną. Związek między uczuleniem na ból a wynikami w zakresie bólu i niepełnosprawności zostanie zbadany za pomocą analizy regresji.

Ustawienie:

Badanie zostanie przeprowadzone na ambulatoryjnych oddziałach fizjoterapii trzech dużych, finansowanych ze środków publicznych szpitali klinicznych w Dublinie w Irlandii.

Uczestnicy:

Pacjenci z objawową chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego skierowani na leczenie fizjoterapeutyczne przez konsultanta szpitalnego lub specjalistę klinicznego fizjoterapeutę będą kwalifikować się do włączenia.

Zdrowe kontrole:

Zrekrutowanych zostanie czterdziestu bezbolesnych grup kontrolnych dobranych pod względem wieku i płci. Kontrole dostarczą danych referencyjnych dla wyników QST.

Procedura rekrutacji:

Zrekrutowana zostanie kolejna próbka pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego z umiarkowanym/silnym bólem kolana. Potencjalnie kwalifikujący się uczestnicy zostaną zidentyfikowani w klinikach oceny układu mięśniowo-szkieletowego oraz z ambulatoryjnych list oczekujących na fizjoterapię. Możliwy wskaźnik rekrutacji szacuje się na 12 pacjentów miesięcznie, przy czym rekrutacja będzie kontynuowana do momentu osiągnięcia określonej liczby. Ci, którzy wyrażą zgodę na udział, wezmą udział w wstępnej ocenie przed rozpoczęciem leczenia fizjoterapeutycznego. Pisemna świadoma zgoda zostanie uzyskana przed włączeniem do badania.

Zarządzanie fizjoterapią:

Leczenie fizjoterapeutyczne będzie zgodne z aktualnymi wytycznymi klinicznymi dotyczącymi leczenia choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego. (McAlindon i in., 2014). Warsztaty prowadzone przez głównego badacza odbędą się w każdym ośrodku rekrutacyjnym przed rozpoczęciem badania, podczas którego fizjoterapeuci otrzymają aktualne informacje na temat wytycznych klinicznych i aktualnych najlepszych dowodów dotyczących leczenia choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego. To do pewnego stopnia ujednolici leczenie, ale interwencja będzie zindywidualizowana według uznania fizjoterapeuty prowadzącego.

Ocena

Ocena wyjściowa:

Każda ocena wyjściowa zajmie około 50 minut w klinice fizjoterapii przez głównego badacza. Niektóre kwestionariusze zostaną wysłane i wypełnione przez uczestników z wyprzedzeniem.

Dalsza ocena:

Pierwszorzędowym punktem końcowym będzie zakończenie leczenia fizjoterapeutycznego (oczekuje się, że nastąpi to po 3 miesiącach; szacowany czas trwania cyklu leczenia fizjoterapeutycznego).

Sześć miesięcy po włączeniu do badania uczestnicy wypełnią pocztą kwestionariusz oceniający ból i funkcjonowanie. W tym momencie opuszczą badanie.

Procedura testowa:

W celu poprawy wiarygodności oceny i zminimalizowania błędu systematycznego stosowane będą standardowe procedury oceny. Badania potwierdzają wiarygodność pomiarów QST, w przypadku których protokoły są ustandaryzowane, a zarówno tester, jak i uczestnik są dokładnie instruowani.

Zmienne wynikowe:

Główne i drugorzędne wyniki przedstawiono w sekcji poniżej.

Identyfikacja i ocena ilościowa uczulenia na ból:

Nieprawidłowe progi ciśnienia bólu i sumowanie czasowe były wcześniej wykorzystywane do identyfikacji podgrup pacjentów z uogólnioną nadwrażliwością na ból. Uwarunkowana modulacja bólu (CPM) odzwierciedla endogenną zdolność hamowania układu nocyceptywnego, a dysfunkcja CPM jest związana z zespołami takimi jak fibromialgia i zaburzenia stawu skroniowo-żuchwowego, w których rozpoznaną cechą charakterystyczną jest sensytyzacja ośrodkowa. Uczulenie na ból będzie zatem operacjonalizowane przez obecność zmniejszonych PPT i zwiększonego sumowania czasowego w miejscach lokalnych (kolano) i odległych (ramię), oprócz dysfunkcyjnej CPM. Punkt odcięcia dla tego, co jest nieprawidłowe lub uczulone, zostanie określony po zebraniu danych kontrolnych i zaobserwowaniu rozrzutu lub zmienności „normalnych” wyników. Punkty zostaną zsumowane, aby uzyskać punktację wrażliwości na ból, gdzie wyższy wynik będzie reprezentował większą wrażliwość na ból.

PLAN ANALIZY DANYCH

Dane zostaną przeanalizowane przy użyciu SPSS v 20 (SPSS Inc., Chicago, IL). Statystyki opisowe zostaną obliczone dla wszystkich miar wyników na początku badania.

Wstępne analizy będą miały charakter eksploracyjny w celu porównania profili objawów między osobami, które reagują na leczenie, a osobami, które nie reagują na leczenie. Osoby odpowiadające na leczenie zostaną sklasyfikowane według kryteriów odpowiedzi OMERACT-OARSI. Zmienne kategoryczne będą analizowane za pomocą testów chi-kwadrat. Wieloczynnikowa analiza wariancji (MANOVA) zostanie wykorzystana do porównania ciągłych zmiennych o rozkładzie normalnym między osobami odpowiadającymi i niereagującymi. Test Kruskala-Wallisa posłuży do porównania zmiennych, które nie mają rozkładu normalnego. Wartość p mniejsza niż 0,05 zostanie uznana za znaczącą.

Opracowany zostanie model regresji logistycznej w celu przewidywania odpowiedzi na leczenie fizjoterapeutyczne z „odpowiedzią na leczenie” jako zmienną zależną. Model zostanie dostosowany do wcześniej określonych zmiennych w oparciu o wcześniejszą literaturę (wiek, płeć, otyłość, status społeczno-ekonomiczny, objawy depresyjne, przestrzeganie zaleceń lekarskich, choroby współistniejące i obecność uogólnionego bólu). Wynik uczulenia na ból zostanie wprowadzony do modelu regresji jako zmienna niezależna.

Wielkość próbki:

Liczebność próby obliczono na podstawie liczby zmiennych objaśniających planowanych do włączenia do modelu regresji logistycznej. Ma on obejmować 8 zmiennych objaśniających i pozwolić 15 uczestnikom na każdą zmienną objaśniającą. Rekrutacja 140 uczestników przy jednoczesnym uwzględnieniu 20% utraty działań następczych powinna zapewnić odpowiednią liczbę.

odpady:

Wszyscy uczestnicy zostaną objęci opieką po wypisie z fizjoterapii. Pacjenci zostaną uznani za utraconych z obserwacji, jeśli nie ukończą podstawowego pomiaru wyniku po leczeniu.

DYSKUSJA

Według naszej wiedzy jest to pierwsze badanie oceniające wpływ uczulenia na ból na wyniki kliniczne w odpowiedzi na fizjoterapię u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego.

Brak jest wystandaryzowanego protokołu oceny wrażliwości na ból w warunkach klinicznych. W tym badaniu wybrano testy na podstawie ich przydatności w warunkach klinicznych. Wyniki mogą identyfikować niewielki wybór miar wyników, które są praktyczne do oceny uczulenia na ból i wiążą się ze zwiększonym ryzykiem złego wyniku.

To kliniczne badanie obserwacyjne nie ma na celu zbadania skutków określonych zabiegów fizjoterapeutycznych. Będzie obserwował osoby przechodzące zwykłą fizjoterapię i należy spodziewać się różnic w interwencji. Niemniej jednak zostanie podjęta próba ujednolicenia opieki w pewnym stopniu przy użyciu aktualnych wytycznych opartych na dowodach i prowadzeniu rejestru interwencji fizjoterapeutycznych i przestrzegania zaleceń przez każdego uczestnika.

Rekrutacja próby uczestników z placówek opieki podstawowej ograniczy możliwość uogólnienia wyników badań na populacje pacjentów w ramach podstawowej opieki zdrowotnej.

Biorąc pod uwagę stosunkowo krótki okres obserwacji, nie możemy bezpośrednio wywnioskować związku przyczynowego z naszych danych w odniesieniu do uwrażliwienia na ból i wyników fizjoterapii. Niemniej jednak może to wskazywać na zależność wartą dalszych badań w celu lepszego zrozumienia mechanizmów bólowych w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego i optymalizacji wyników fizjoterapii w przyszłości.