Сенсибилизация боли и исход после физиотерапии у пациентов с остеоартрозом коленного сустава

ФОН

Патофизиология боли при ОА коленного сустава сложна. Измененная обработка ноцицептивных входов в спинномозговых и высших мозговых центрах может помочь объяснить несоответствия между тяжестью боли и патологическими отклонениями при ОА. Центральная сенсибилизация описывается как повышенная чувствительность ноцицептивных нейронов на спинальном и супраспинальном уровнях к нормальным или подпороговым афферентным импульсам, что приводит к гипералгезии. Это может также включать дисфункцию эндогенных систем контроля боли. Кроме того, периферические провоспалительные медиаторы и нейропептиды при ОА коленного сустава могут повышать чувствительность ноцицепторов, снижая их порог активации. Эта повышенная чувствительность периферических ноцицепторов называется периферической сенсибилизацией.

Сенсибилизация как периферической, так и центральной нервной системы, клинически называемая болевой сенсибилизацией, может привести к усиленной, стойкой и более распространенной болевой реакции. Недавние исследования показали, что наличие повышенной болевой чувствительности в отдаленных местах, усиление временной суммации и гиперчувствительность к различным раздражителям связаны с сообщениями о более тяжелых симптомах боли в колене. Эти исследования являются поперечными, и хотя они связывают признаки сенсибилизации с более сильными уровнями боли и инвалидности, они не могут установить причинно-следственную связь.

Имеются некоторые данные, свидетельствующие о том, что повышенная болевая чувствительность отрицательно влияет на результаты лечения. При болезненных состояниях опорно-двигательного аппарата, таких как ущемление плеча и латеральная эпикондилагия, широкая чувствительность к давлению и термическая гипералгезия связаны с более неблагоприятным прогнозом. На результаты хирургического лечения остеоартрита коленного сустава также может повлиять наличие повышенной болевой чувствительности до полной замены коленного сустава, связанное с более стойкой болью после операции.

Физиотерапия является широко рекомендуемым консервативным подходом к лечению. Исследования прогноза при ОА коленного сустава были сосредоточены на демографических и психологических переменных, несколько исследований были сосредоточены на факторах, связанных с аномальной обработкой боли. Ни в одном лонгитюдном исследовании не изучались прогностические факторы, связанные с болевой сенсибилизацией и исходом после физиотерапии. Было показано, что при расстройствах, связанных с хлыстовой травмой, наличие сенсорной гиперчувствительности и холодовой гипералгезии снижает вероятность положительного ответа на физиотерапевтическое лечение. Таким образом, возможно, но в настоящее время это не доказано, что пациенты с ОА коленного сустава с признаками болевой сенсибилизации имеют худшие результаты после физиотерапии.

Одним из препятствий к исследованию последствий болевой сенсибилизации является ее надежная идентификация в клинических условиях. Клинические критерии, предложенные для оценки центральной сенсибилизации, в основном основаны на субъективной интерпретации врачом симптомов пациента. Хотя это полезно с клинической точки зрения, для исследовательских целей предпочтительнее использовать более объективные показатели. Из-за сложности болевых ощущений нецелесообразно полагаться на какой-либо один тест для отражения периферических и центральных механизмов боли. Оценка нескольких тканей с использованием подхода мультимодальных стимулов была рекомендована и будет принята в этом исследовании. Признанные особенности центральной и периферической сенсибилизации, ранее идентифицированные у пациентов с ОА коленного сустава, будут включены в это исследование, и они включают расширенные области гипералгезии, усиленную временную суммацию и дисфункциональную условную модуляцию боли.

В этом исследовании будут изучены клинические исходы ОА коленного сустава (боль, функция, общая оценка пациента) после физиотерапии, исследуется связь между ключевыми характеристиками болевой сенсибилизации и вероятностью неблагоприятного исхода. Выявление пациентов с риском неблагоприятного исхода может помочь своевременно определить соответствующие стратегии ведения.

ЦЕЛИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Основными целями исследования являются; во-первых, предоставить всестороннее описание соматосенсорных характеристик людей с болью, связанной с ОА коленного сустава (путем клинического осмотра, QST и утвержденных опросников, измеряющих боль, функциональную способность и качество жизни), а во-вторых, выяснить, есть ли наличие боли сенсибилизация на исходном уровне связана с более слабым ответом на физиотерапевтическое лечение.

МЕТОДЫ И АНАЛИЗ:

Дизайн исследования:

Будет проведено многоцентровое обсервационное когортное исследование с оценкой на исходном уровне, через 3 месяца (по завершении физиотерапевтического лечения) и через шесть месяцев. После исходной оценки особенностей болевой сенсибилизации все участники получат обычную физиотерапевтическую помощь. Взаимосвязь между болевой сенсибилизацией и результатами с точки зрения боли и инвалидности будет изучаться с помощью регрессионного анализа.

Параметр:

Исследование будет проходить в амбулаторных отделениях физиотерапии трех крупных государственных учебных больниц в Дублине, Ирландия.

Участники:

Пациенты с симптоматическим ОА коленного сустава, направленные на физиотерапевтическое лечение консультантом больницы или клиническим специалистом-физиотерапевтом, будут иметь право на включение.

Здоровые элементы управления:

Будет набрано 40 безболезненных контролей соответствующего возраста и пола. Элементы управления предоставят справочные данные для результатов QST.

Процедура набора:

Будет набрана последовательная выборка пациентов с остеоартритом коленного сустава с умеренной/сильной болью в колене. Потенциально подходящие участники будут определены в клиниках по оценке опорно-двигательного аппарата и из списков ожидания амбулаторных физиотерапевтов. Возможная скорость набора оценивается в 12 пациентов в месяц с продолжением набора до тех пор, пока не будет достигнуто указанное количество. Те, кто согласится участвовать, пройдут базовую оценку перед началом физиотерапевтического лечения. Перед включением в исследование будет получено письменное информированное согласие.

Физиотерапевтическое управление:

Физиотерапевтическое лечение будет соответствовать современным клиническим рекомендациям по лечению ОА коленного сустава. (Макалиндон и др., 2014). Семинар под руководством главного исследователя будет проводиться в каждом месте набора перед началом исследования, где физиотерапевты получат обновленную информацию о клинических рекомендациях и наилучшие современные данные по лечению ОА коленного сустава. Это до некоторой степени стандартизирует лечение, но вмешательство будет индивидуализировано по усмотрению лечащего физиотерапевта.

Оценка

Базовая оценка:

Каждая базовая оценка занимает около 50 минут в физиотерапевтической клинике у главного исследователя. Некоторые анкеты будут заранее размещены и заполнены участниками.

Последующая оценка:

Первичной конечной точкой будет завершение физиотерапевтического лечения (ожидается, что это будет через 3 месяца; расчетная продолжительность курса физиотерапевтического лечения).

Через шесть месяцев после включения в исследование участники заполнят почтовую анкету, оценивающую боль и функцию. В этот момент они выйдут из кабинета.

Процедура тестирования:

Для повышения надежности оценки и сведения к минимуму предвзятости будут применяться стандартизированные процедуры оценки. Исследования подтверждают надежность измерений QST, когда протоколы стандартизированы, а тестировщик и участник тщательно проинструктированы.

Переменные результата:

Первичные и вторичные результаты описаны в разделе ниже.

Выявление и количественная оценка болевой чувствительности:

Аномальные пороги болевого давления и временное суммирование ранее использовались для идентификации подгрупп пациентов с распространенной гиперчувствительностью к боли. Модуляция условной боли (CPM) отражает эндогенную ингибирующую способность ноцицептивной системы, а дисфункция CPM связана с такими синдромами, как фибромиалгия и расстройство височно-нижнечелюстного сустава, при которых центральная сенсибилизация является признанным признаком. Таким образом, болевая сенсибилизация будет осуществляться за счет снижения ПРТ и усиления временной суммации в локальных (колено) и удаленных (рука) участках в дополнение к дисфункциональному ЦПМ. Точка отсечки для того, что является ненормальным или сенсибилизированным, будет определена, когда будут собраны контрольные данные и будет виден разброс или изменчивость «нормальных» результатов. Баллы будут суммироваться для получения оценки болевой чувствительности, где более высокая оценка будет представлять большую болевую сенсибилизацию.

ПЛАН АНАЛИЗА ДАННЫХ

Данные будут проанализированы с использованием SPSS v 20 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс). Описательная статистика будет рассчитываться для всех исходных показателей на исходном уровне.

Первоначальный анализ будет предварительным для сравнения профилей симптомов у людей, которые реагируют на лечение, и у людей, не ответивших на лечение. Лица, ответившие на лечение, будут классифицированы по критериям OMERACT-OARSI. Категориальные переменные будут проанализированы с использованием тестов хи-квадрат. Многомерный дисперсионный анализ (MANOVA) будет использоваться для сравнения непрерывных нормально распределенных переменных между ответившими и не ответившими. Критерий Крускала-Уоллиса будет использоваться для сравнения переменных, которые не имеют нормального распределения. Значение р менее 0,05 будет считаться значимым.

Будет разработана модель логистической регрессии для прогнозирования реакции на физиотерапевтическое лечение с «ответчиком на лечение» в качестве зависимой переменной. Модель будет скорректирована с учетом заранее определенных переменных, основанных на предыдущей литературе (возраст, пол, ожирение, социально-экономический статус, симптомы депрессии, приверженность лечению, сопутствующие заболевания и наличие широко распространенной боли). Показатель болевой чувствительности будет введен в регрессионную модель как независимая переменная.

Размер образца:

Размер выборки рассчитывался на основе количества независимых переменных, запланированных для включения в модель логистической регрессии. Предполагается включить 8 независимых переменных и разрешить 15 участников для каждой объясняющей переменной. Набор 140 участников с учетом потери 20% для последующего наблюдения должен обеспечить достаточное количество.

Выпадения:

Все участники будут наблюдаться после выписки из физиотерапии. Пациенты будут считаться потерянными для последующего наблюдения, если они не завершат первичную оценку исхода после лечения.

ОБСУЖДЕНИЕ

Насколько нам известно, это первое исследование, в котором изучалось влияние болевой сенсибилизации на клинические исходы в ответ на физиотерапию у пациентов с ОА коленного сустава.

Отсутствует стандартизированный протокол для оценки болевой чувствительности в клинических условиях. В этом исследовании тесты выбираются на основе их полезности в клинических условиях. Результаты могут выявить небольшой набор показателей исхода, которые применимы для оценки болевой сенсибилизации и связаны с повышенным риском неблагоприятного исхода.

Это клиническое обсервационное исследование не направлено на изучение эффектов конкретных физиотерапевтических процедур. Он будет наблюдать за людьми, проходящим обычную физиотерапию, и следует ожидать изменений в вмешательстве. Тем не менее, будет предпринята попытка в какой-то степени стандартизировать помощь, используя современные руководства, основанные на фактических данных, и ведя учет физиотерапевтического вмешательства и соблюдения режима для каждого участника.

Набор участников из учреждения вторичной медицинской помощи ограничит возможность обобщения результатов исследования для групп пациентов в первичной медицинской помощи.

Учитывая относительно короткий период наблюдения, мы не можем вывести причинно-следственную связь непосредственно из наших данных в отношении болевой сенсибилизации и результатов физиотерапии. Тем не менее, это может указать на взаимосвязь, заслуживающую дальнейшего изучения, чтобы лучше понять механизмы боли при ОА коленного сустава и оптимизировать результаты физиотерапии в будущем.