Smertesensibilisering og resultat efter fysioterapi hos patienter med knæartrose

BAGGRUND

Patofysiologien af ​​OA-smerter i knæet er kompleks. Ændret behandling af nociceptive input i spinale og højere hjernecentre kan hjælpe med at forklare uoverensstemmelser mellem smertens sværhedsgrad og patologiske abnormiteter i OA. Central sensibilisering beskrives som en øget reaktionsevne af nociceptive neuroner på spinale og supraspinale niveauer over for normal eller sub-tærskel afferent input, der fører til hyperalgesi. Det kan også omfatte dysfunktion af endogene smertekontrolsystemer. Ydermere kan perifere pro-inflammatoriske mediatorer og neuropeptider i knæ-OA sensibilisere nociceptorer, hvilket sænker deres tærskel for aktivering. Denne øgede reaktionsevne af perifere nociceptorer omtales som perifer sensibilisering.

Både perifer og centralnervesystemets sensibilisering, klinisk omtalt som smertesensibilisering, kan resultere i en forstærket, vedvarende og mere udbredt smerterespons. Nylige undersøgelser har fundet, at tilstedeværelsen af ​​øget smertefølsomhed på fjerntliggende steder, øget tidsmæssig summation og overfølsomhed over for forskellige stimuli er forbundet med rapporter om mere alvorlige knæsmerter. Disse undersøgelser er tværsnit, og selvom de forbinder tegn på sensibilisering med højere niveauer af smerte og handicap, kan de ikke udlede kausalitet.

Der er noget, der tyder på, at øget smertefølsomhed påvirker behandlingens resultater negativt. Ved smertefulde muskuloskeletale tilstande såsom skulderpåvirkning og lateral epikondylalgi er udbredt tryksmertefølsomhed og termisk hyperalgesi blevet forbundet med en dårligere prognose. Kirurgiske resultater for knæartrose kan også blive påvirket med tilstedeværelsen af ​​øget smertefølsomhed før total knæudskiftning forbundet med mere vedvarende smerter efter operationen.

Fysioterapi er en bredt anbefalet konservativ ledelsestilgang. Undersøgelser af prognose i knæ-OA har fokuseret på demografiske og psykologiske variabler, få undersøgelser har fokuseret på faktorer relateret til unormal smertebehandling. Ingen longitudinelle undersøgelser har undersøgt prognostiske faktorer relateret til smertesensibilisering og resultat efter fysioterapi. Ved piskesmældsrelaterede lidelser har tilstedeværelsen af ​​sensorisk overfølsomhed og kold hyperalgesi vist sig at reducere sandsynligheden for en positiv respons på fysioterapibehandling. Det er således tænkeligt, men aktuelt ubevist, at patienter med knæ-OA med tegn på smertesensibilisering har dårligere resultater efter fysioterapi.

En hindring for at undersøge implikationerne af smertesensibilisering er pålidelig identifikation af den i det kliniske miljø. Kliniske kriterier foreslået til vurdering af central sensibilisering afhænger primært af klinikerens subjektive fortolkning af patientsymptomer. Selvom det er klinisk nyttigt, er mere objektive mål til forskningsformål at foretrække. På grund af kompleksiteten af ​​smerteoplevelsen er det ikke tilrådeligt at stole på en enkelt test for at afspejle perifere og centrale smertemekanismer. En multivævsvurdering ved hjælp af en multimodal stimuli-tilgang er blevet anbefalet og vil blive vedtaget i denne undersøgelse. Anerkendte træk ved central og perifer sensibilisering, der tidligere er identificeret hos patienter med knæ-OA, vil blive inkorporeret i denne undersøgelse, og disse omfatter udvidede områder med hyperalgesi, forbedret temporal summation og dysfunktionel betinget smertemodulering.

Denne undersøgelse vil undersøge de kliniske resultater af knæ-OA (smerte, funktion, patientens globale vurdering) efter fysioterapi, og undersøge sammenhængen mellem nøgletræk ved smertesensibilisering og sandsynligheden for et dårligt resultat. At skelne patienter med risiko for et dårligt resultat kan hjælpe med at bestemme passende håndteringsstrategier rettidigt.

STUDIEFORMÅL:

Hovedformålene med undersøgelsen er; for det første at give en omfattende beskrivelse af de somatosensoriske karakteristika hos mennesker med smerter forbundet med knæ-OA (ved hjælp af klinisk undersøgelse, QST og validerede spørgeskemaer til måling af smerte, funktionsevne og livskvalitet) og for det andet at undersøge, om tilstedeværelsen af ​​smerte sensibilisering ved baseline er forbundet med dårligere respons på fysioterapibehandling.

METODER OG ANALYSE:

Studere design:

Et multicenter observationelt kohortestudie med vurderinger ved baseline, efter 3 måneder (ved afslutning af fysioterapibehandling) og efter seks måneder vil blive gennemført. Efter baselinevurderingen for træk ved smertesensibilisering vil alle deltagere modtage sædvanlig fysioterapibehandling. Forholdet mellem smertesensibilisering og resultater i form af smerte og handicap vil blive udforsket gennem regressionsanalyse.

Indstilling:

Undersøgelsen vil foregå i fysioterapiambulatoriet på tre store offentligt finansierede undervisningshospitaler i Dublin, Irland.

Deltagere:

Patienter med symptomatisk knæ-OA henvist til fysioterapeutisk behandling af en hospitalskonsulent eller klinisk specialfysioterapeut vil være berettiget til inklusion.

Sund kontrol:

Fyrre alders- og kønsmatchede smertefri kontroller vil blive rekrutteret. Kontrollerne vil give referencedata for QST-resultater.

Ansættelsesprocedure:

En fortløbende prøve af knæartrosepatienter med moderate/svære knæsmerter vil blive rekrutteret. Potentielt kvalificerede deltagere vil blive identificeret på muskuloskeletale vurderingsklinikker og fra fysioterapi ambulante ventelister. En gennemførlig rekrutteringsrate anslås til 12 patienter pr. måned, og rekrutteringen fortsætter, indtil det angivne antal er opnået. De, der accepterer at deltage, vil møde op til en baseline-vurdering, inden de påbegynder fysioterapibehandling. Der vil blive indhentet skriftligt informeret samtykke før tilmelding til undersøgelsen.

Ledelse af fysioterapi:

Fysioterapibehandling vil være i overensstemmelse med gældende kliniske retningslinjer for behandling af knæ-OA. (McAlindon et al., 2014). En workshop ledet af den primære investigator vil blive afholdt på hvert rekrutteringssted før studiestart, hvor fysioterapeuter vil modtage en opdatering om kliniske retningslinjer og aktuelle bedste beviser om behandling af knæ-OA. Dette vil standardisere behandlingen til en vis grad, men intervention vil blive individualiseret efter den behandlende fysioterapeuts skøn.

Vurdering

Baseline vurdering:

Hver baseline-vurdering vil tage cirka 50 minutter at gennemføre på fysioterapiklinikken af ​​den primære investigator. Nogle spørgeskemaer vil blive udsendt og udfyldt på forhånd af deltagerne.

Opfølgende vurdering:

Det primære endepunkt vil være ved afslutning af fysioterapibehandling (dette forventes at være efter 3 måneder; estimeret varighed af et fysioterapiforløb).

Seks måneder efter tilmelding til undersøgelsen vil deltagerne udfylde et postale spørgeskema, der vurderer smerte og funktion. De vil forlade undersøgelsen på dette tidspunkt.

Testprocedure:

For at forbedre pålideligheden af ​​vurderingen og minimere bias vil standardiserede vurderingsprocedurer blive fulgt. Undersøgelser understøtter pålideligheden af ​​QST-mål, hvor protokoller er standardiserede, og både testeren og deltageren er omhyggeligt instrueret.

Resultatvariabler:

Primære og sekundære resultater er skitseret i afsnittet nedenfor.

Identifikation og kvantificering af smertesensibilisering:

Unormale smertetryktærskler og tidsmæssig summation er tidligere blevet brugt til at identificere undergrupper af patienter med udbredt smerteoverfølsomhed. Betinget smertemodulering (CPM) afspejler den endogene hæmmende kapacitet af det nociceptive system, og dysfunktion af CPM er forbundet med syndromer såsom fibromyalgi og kælefælleslidelser, hvor central sensibilisering er et anerkendt kendetegn. Smertesensibilisering vil derfor blive operationaliseret ved tilstedeværelsen af ​​nedsatte PPT'er og forbedret temporal summation på lokale (knæ) og fjerntliggende (arm) steder ud over dysfunktionel CPM. Skæringspunktet for, hvad der er unormalt eller sensibiliseret, vil blive bestemt, når kontroldata er blevet indsamlet, og spredningen eller variabiliteten af ​​'normale' resultater ses. Point vil blive summeret for at producere en smertesensibiliseringsscore, hvor en højere score vil repræsentere større smertesensibilisering.

DATAANALYSEPLAN

Data vil blive analyseret ved hjælp af SPSS v 20 (SPSS Inc., Chicago, IL). Beskrivende statistik vil blive beregnet for alle resultatmål ved baseline.

Indledende analyser vil være undersøgende for at sammenligne symptomprofiler mellem mennesker, der reagerer på behandling, og behandling, der ikke reagerer. Behandlingsrespondere vil blive kategoriseret efter OMERACT-OARSI responderkriterierne. Kategoriske variabler vil blive analyseret ved hjælp af chi-kvadrattest. Multivariat variansanalyse (MANOVA) vil blive brugt til at sammenligne kontinuerlige normalfordelte variable mellem respondere og ikke-respondere. Kruskal-Wallis testen vil blive brugt til sammenligning af variable, der ikke er normalfordelte. En p-værdi på mindre end 0,05 vil blive betragtet som signifikant.

En logistisk regressionsmodel vil blive udviklet til at forudsige respons på fysioterapibehandling med 'treatment responder' som den afhængige variabel. Modellen vil blive justeret for forudbestemte variable baseret på den tidligere litteratur (alder, køn, fedme, socioøkonomisk status, depressive symptomer, behandlingsadhærens, komorbiditeter og tilstedeværelse af udbredt smerte). Smertesensibiliseringsscoren vil blive indtastet i regressionsmodellen som en uafhængig variabel.

Prøvestørrelse:

Stikprøvestørrelsen blev beregnet ud fra antallet af forklarende variabler planlagt til inklusion i den logistiske regressionsmodel. Det er hensigten at inkludere 8 forklarende variable og tillade 15 deltagere for hver forklarende variabel. Rekruttering af 140 deltagere og samtidig tillade et tab på 20 % til opfølgning bør sikre tilstrækkeligt antal.

Frafald:

Alle deltagere vil blive fulgt op ved udskrivelse fra fysioterapi. Patienter vil blive betragtet som tabt til opfølgning, hvis de ikke fuldfører det primære resultatmål efter behandlingen.

DISKUSSION

Så vidt vi ved, er dette den første undersøgelse, der undersøger virkningerne af smertesensibilisering på kliniske resultater som respons på fysioterapi hos patienter med knæ-OA.

Der mangler en standardiseret protokol til vurdering af smertesensibilisering i det kliniske miljø. Denne undersøgelse udvælger test baseret på deres anvendelighed i det kliniske miljø. Resultaterne kan identificere et lille udvalg af resultatmål, der er praktiske til at vurdere smertesensibilisering og forbundet med en øget risiko for dårligt resultat.

Denne klinisk baserede observationsundersøgelse har ikke til formål at undersøge virkningerne af specifikke fysioterapibehandlinger. Den vil observere personer, der gennemgår sædvanlig fysioterapi, og variation i interventionen kan forventes. Ikke desto mindre vil der blive gjort et forsøg på at standardisere plejen til en vis grad ved at bruge nuværende evidensbaserede retningslinjer og føre en registrering af fysioterapiintervention og overholdelse for hver deltager.

Rekruttering af deltagerprøven fra den sekundære pleje vil begrænse generaliserbarheden af ​​undersøgelsesresultater til patientpopulationer i primær pleje.

På grund af dens relativt korte opfølgningsperiode kan vi ikke udlede kausalitet direkte fra vores data med hensyn til smertesensibilisering og fysioterapiresultater. Ikke desto mindre kan det pege på et forhold, der er værd at undersøge nærmere for bedre at forstå smertemekanismer i knæ-OA og optimere fysioterapiresultater i fremtiden.