慢性膵炎に対する腹腔神経叢ブロック RCT

1.0 背景と仮説: 慢性膵炎は、痛みを伴う瘢痕化と腺機能の喪失を特徴とする膵臓の炎症性疾患です。 慢性膵炎の患者の大部分は、衰弱させる重大な腹痛を発症し、医療制度に重大な負担をもたらします。

膵臓酵素、麻薬性鎮痛、腹腔神経叢ブロック、および外科的神経節切除術を含む複数のアプローチが、さまざまな成功を収めて膵臓の痛みを治療するために使用されてきました。 疼痛管理のための腹腔神経叢への局所麻酔剤およびステロイドの注射は、外科的アプローチおよび経皮的アプローチの両方で長年使用されてきました。 局所療法は、理論的には、膵臓からの痛みを伴う刺激の伝導を防ぎ、求心性神経自体の炎症性変化に対処します。 内臓神経は、介入の標的である腹腔神経節を介して、膵臓から胸根神経節に通過します。 神経周囲の炎症、直径の変化、疼痛神経ペプチド (サブスタンス P を含む) のアップレギュレーションなどの慢性膵炎における神経の変化は、膵臓からの刺激 (膨張と炎症) に対する感受性の増加と、刺激に依存しない疼痛 (神経因性) に関連しています。 内視鏡超音波は、消化管壁と隣接する解剖学的構造の近接した高解像度評価を可能にします。 医師は、意識下鎮静下の外来で、EUS ガイド下の腹腔神経叢注射を行うことができます。 EUS ガイド付きアプローチは、腹腔領域のより良い視覚化と腹腔神経叢への直接アクセスを提供します。 EUS ガイド付き腹腔神経叢ブロックは、ロサンゼルス カウンティ病院の慢性膵炎患者のルーチン ケアの中核部分です。 腹腔神経叢ブロックは、欧州消化器内視鏡学会 (ESGE) による難治性慢性膵炎の痛みに対する推奨事項です。

いくつかの研究は、EUS ガイド CPB が慢性膵炎によって引き起こされる痛みの治療に有益な役割を果たしていることを示しています。 Gress らによるランダム化試験では、18 人の患者の慢性膵炎の腹痛を制御するための、EUS ガイドと CT ガイドによる腹腔神経叢ブロックの有効性を調べました。 彼らは、EUS ガイド下の腹腔神経叢ブロックに無作為に割り付けられた患者において、平均 10 週間にわたって痛みの症状が大幅に改善したことを発見しました。 同じグループによる研究では、90 人の患者の 4 週間および 8 週間の追跡調査で 55% の全体的な疼痛スコアの改善が示されました。 下痢や感染症などの有害事象は 3% で発生しました。 2010 年の Kaufman らによる包括的なレビューでは、慢性膵炎および膵臓癌による慢性腹痛の緩和における EUS ガイド下の腹腔神経叢ブロックおよび腹腔神経叢遮断の有効性が評価されました。 221 人の患者を含む合計 6 つの研究が分析に含まれ、慢性膵炎患者の 51.46% で EUS ガイド下の腹腔神経叢ブロックが有効であることがわかりました。 EUS ガイド下の腹腔神経叢解離 (アルコールを使用) は、膵臓癌患者の 72.54% で有効でした。

慢性膵炎に対する腹腔神経ブロックのこれらのわずかな改善 (特に膵臓癌における腹腔神経叢神経融解症と比較して) は、EUS ガイド付き腹腔神経叢ブロックが日常的に使用されているにもかかわらず、慢性膵炎の痛みに対する効果的な治療法であるかどうかを疑問視する研究者もいます。 超音波内視鏡ガイド下腹腔神経叢ブロックの有効性を調べる前向き無作為対照研究は不足している。

2.0 目的と目的 我々の目的は、超音波内視鏡ガイド下で行われる腹腔神経叢ブロックが慢性膵炎患者にどの程度利益をもたらすかを測定するためのパイロット無作為化試験を行うことです。 腹腔神経叢ブロックが疼痛スコア、入院、および鎮痛薬の必要性を大幅に減少させ、通常の活動に戻る能力を高めるかどうかを評価します。

3.0 研究デザイン ロサンゼルス郡医療センターおよび胃腸科クリニックに慢性的な上腹部痛を訴える患者が、この研究の対象集団です。 慢性膵炎を評価するために標準的な臨床ケアのために超音波内視鏡検査を受けている患者が登録されます。 M-ANNHEIM 重大度スコアが 6 以上である必要があります。 さらに、アヘン剤を必要とするビジュアル アナログ スケールで 3 を超える強度の慢性的な痛みではないにしても、少なくとも断続的な痛みがなければなりません。

手順は、経験豊富なエンドソノグラファーによって実行されます。 EUS ガイド付き腹腔神経叢ブロックは、リニア アレイ エンドソノグラフィーのガイドの下で実行されます。 目視検査は、最初に EUS スコープまたは標準的な内視鏡で行われます。 重大な消化性潰瘍または他の粘膜異常があることが判明した患者は、症状が消化性疾患に続発する可能性があるため除外されます。 その後、EUS検査を実施して、患者に慢性膵炎の所見があるかどうかを判断します。 慢性膵炎の診断は、EUS基準に基づいて確認されます（高エコー病巣、高エコーストランド、小葉、嚢胞、石、主膵管の拡張、不規則な膵管縁、側枝の存在および高エコーの4つ以上の基準を満たす）膵管縁）。

慢性膵炎であることが確認された患者は、腹腔神経叢ブロックと注射治療なしの処置中に無作為に割り付けられます (1:1)。 無作為化は、割り当てが隠蔽されたコンピュータープログラムを使用して実行されます。 研究コーディネーターはフォローアップのためのデータを取得し、患者は無作為化されません。 エンドソノグラファーが盲目になることはありません。 90 人の患者が登録されます (サンプルサイズの計算については、統計上の考慮事項を参照してください)。

コントロールにランダム化されたものは、EUSを受け、慢性膵炎の確認を受けますが、腹腔神経叢ブロックは受けません。 治療群の患者は、標準用量である 0.25% ブピバカイン 10mL とトリアムシノロン 2ml (40mg/cc) による腹腔神経叢ブロックを受けます。 22 ゲージ針は、経胃アプローチを介して腹腔神経叢の基部に挿入され、1 回の注射が実行されます。 静脈内抗生物質は、患者のアレルギープロファイルに応じて特定の薬剤を使用して、ブロック時に腹腔神経叢ブロックグループに投与されます。 研究コーディネーターはフォローアップのためのデータを取得し、患者はブロック (またはその欠如) 手順の詳細を知らされませんが、記録されます。

手順に続いて、血圧の評価を含む標準的な回復室のモニタリングが、両方のグループで 2 時間行われます。 腹腔神経叢ブロックのための周術期輸液および抗生物質の使用は標準化されておらず、症例を担当する内視鏡医の裁量に委ねられます。

患者は、処置の前、直後、処置の 2 週間後、6 週間後、3 か月後、および 6 か月後に評価されます。 最初の評価とフォローアップの訪問で、視覚的アナログの痛みのスコアが記録され、仕事と日常生活の活動を行う能力の評価が記録されます。 鎮痛剤の必要性と、鎮痛剤によって症状が緩和されるか、睡眠が妨げられるかが記録されます。 M-ANNHEIM スコアリング システムは、症状の評価にも使用されます。

さらに、患者は各訪問中にオンライン CarePrep プログラムの集中バージョンを完了します。 オンライン CarePrep (OCA) プログラムは、複雑な症状や状態を持つ患者を臨床的に評価するために使用されます。一般的には、重大な身体症状、心理社会的問題、生活の質と機能状態の障害、身体障害、および薬物乱用を特徴としています。 これは、さまざまな胃腸疾患の外来患者が多因子症状を報告するために使用して成功したオンライン形式です。 予約の前に実行すると、効率的で生産的な医療訪問が容易になるようです。

4.1 監視すべき副作用/毒性:

4.11 腹腔神経叢ブロックによる最も一般的な 3 つの合併症には、低血圧、一時的な下痢、一時的な痛みの増加が含まれます。 非常にまれな/理論上の合併症には、麻痺、気胸、括約筋機能の喪失、後腹膜出血、腎穿刺、長期にわたる胃不全麻痺などがあります。

4.12 セリアックブロックの完了後、患者を 6 か月間追跡する長期毒性を監視する。

4.2 毒性に基づく投与量の変更 試験期間中に手順が 1 回実行されるため、投与量の調整はありません。

4.3 有害事象の報告: 4.31 報告される事象の種類と報告のタイミング。 患者が、低血圧、一過性の下痢、一過性の痛みの増加、または片側麻痺または対麻痺、気胸、括約筋機能の喪失、後腹膜出血、腎穿刺、長期にわたる胃不全麻痺または感染症のあまり一般的でない合併症を含む有害事象を発症した場合、これは担当医に報告されます。主任研究員であり、研究チームと、研究チームの一員ではない消化器科の2人のスタッフ医師によってレビューされます。 これは IRB にも報告されます。

患者がフォローアップ中に検出されたさらなるイベントを経験した場合、これらは A) 研究に関連する、または B) 研究に関連しないとしてコード化されます。 それらの重大度と、A) 予想されていたのか、B) 予想されていなかったかも記録されます。 これらの合併症は主治医にも報告され、研究チームと、研究チームの関係者ではない消化器科の2人のスタッフ医師によってレビューされます。 また、IRB にも報告されます。

4.32 報告の提出場所: 有害事象は、IRB およびデータ安全監視委員会に報告されます。

4.4 データ監視委員会: データ安全監視委員会には、医学/消化器病学の主任研究者と研究チーム全体が含まれます。 消化器内科や外科の院外主治医2名も参加していただきます。 セリアックブロックに関連する可能性のある有害事象が発生した場合、ミーティングが開催されます。

5.0 統計学的考察 各群について記述統計を実施し、比較を行って、膵炎のタイプの層別化因子について群のバランスが取れているかどうかを判断します。 他の可能な共変量の不均衡があるかどうかを判断するために、患者の特性もグループ間で比較されます。 膵管の先天性異常、エタノール乱用、家族性、および特発性の病因に続発する慢性膵炎の患者がいると予想されます。

90 人の患者のサンプル サイズは、予備的なサンプル サイズの計算に基づいて選択されました。 最近の研究に基づくと、プラセボ群の膵炎型疼痛患者の 30% が利益を得る.16 EUS ガイド付きセリアック ブロックの 51.5% の予測奏効率は、Kaufmann らによる大規模なレビューに基づいていました。 両側アルファが 0.05 で検出力が 0.80 の場合、違いを示すには 83 人の患者が必要になります。 統計分析は、SC CTSI 内の Biostatistical and Bioinformatics Resource Group の生物統計学者によって行われます。