Bloc du plexus coeliaque pour la pancréatite chronique ECR

1.0 Contexte et hypothèse : La pancréatite chronique est une maladie inflammatoire du pancréas caractérisée par des cicatrices douloureuses et une perte de la fonction glandulaire. La prévalence de la pancréatite chronique aux États-Unis est estimée entre 0,2 et 5 % et entraîne 86 000 hospitalisations. La majorité des patients atteints de pancréatite chronique développeront des douleurs abdominales importantes qui sont débilitantes et entraînent un fardeau important pour le système de soins de santé.

De multiples approches, y compris les enzymes pancréatiques, l'analgésie narcotique, le bloc du plexus coeliaque et la ganglionectomie chirurgicale ont été utilisées pour traiter la douleur pancréatique avec un succès variable. L'injection d'agents d'anesthésie locale et de stéroïdes dans le plexus coeliaque pour le contrôle de la douleur est utilisée depuis de nombreuses années par des approches chirurgicales et percutanées. La thérapie topique empêche théoriquement la conduction des stimuli douloureux du pancréas et traite les changements inflammatoires dans les nerfs afférents eux-mêmes. Les nerfs splanchniques passent du pancréas aux ganglions de la racine thoracique via les ganglions coeliaques qui sont la cible de l'intervention. Les modifications nerveuses dans la pancréatite chronique, y compris l'inflammation périneurale, la modification du diamètre et la régulation à la hausse des neuropeptides de la douleur (y compris la substance P), sont associées à une sensibilité accrue aux stimuli du pancréas (distension et inflammation) ainsi qu'à une douleur indépendante des stimuli (neuropathie). L'échographie endoscopique permet une évaluation de proximité et à haute résolution de la paroi du tractus gastro-intestinal et des structures anatomiques adjacentes. Les médecins sont en mesure d'effectuer des injections de plexus cœliaque guidées par EUS en ambulatoire sous sédation consciente. L'approche guidée EUS offre une meilleure visualisation de la région coeliaque et un accès direct au plexus coeliaque. Le bloc du plexus coeliaque guidé par EUS est un élément essentiel des soins de routine des patients atteints de pancréatite chronique à l'hôpital du comté de Los Angeles. Le bloc du plexus coeliaque est une recommandation pour les douleurs de pancréatite chronique réfractaire par la Société européenne d'endoscopie gastro-intestinale (ESGE).

Plusieurs études ont montré que la CEC guidée par EUS a un rôle bénéfique dans le traitement de la douleur causée par la pancréatite chronique. Un essai randomisé par Gress et al a examiné l'efficacité du bloc du plexus coeliaque guidé par EUS par rapport à guidé par TDM pour contrôler la douleur abdominale de la pancréatite chronique chez 18 patients. Ils ont constaté une amélioration significative des symptômes de la douleur chez les patients randomisés pour un bloc du plexus coeliaque guidé par EUS sur une période moyenne de 10 semaines. Une étude du même groupe a montré une amélioration du score global de douleur de 55% à 4 et 8 semaines de suivi chez 90 patients. Des événements indésirables, y compris la diarrhée et l'infection, sont survenus dans 3 % des cas. Une revue complète par Kaufman et al en 2010 a évalué l'efficacité du bloc du plexus cœliaque guidé par l'EUS et de la neurolyse du plexus cœliaque dans le soulagement des douleurs abdominales chroniques dues respectivement à la pancréatite chronique et au cancer du pancréas. Un total de 6 études ont été incluses dans leur analyse, comprenant 221 patients, et ont constaté que le bloc du plexus coeliaque guidé par l'EUS était efficace chez 51,46 % des patients atteints de pancréatite chronique. La neurolyse du plexus coeliaque guidée par EUS (avec alcool) était efficace chez 72,54 % des personnes atteintes d'un cancer du pancréas.

Ces améliorations modestes du bloc coeliaque pour la pancréatite chronique (en particulier par rapport à la neurolyse du plexus coeliaque dans le cancer du pancréas) ont conduit certains chercheurs à se demander si le bloc du plexus coeliaque guidé par EUS est un traitement efficace pour la douleur de la pancréatite chronique malgré son utilisation courante. Des études prospectives contrôlées randomisées examinant l'efficacité du bloc du plexus cœliaque guidé par échographie endoscopique font défaut.

2.0 Objectifs et but Notre objectif est de réaliser un essai pilote randomisé pour évaluer dans quelle mesure le bloc du plexus cœliaque effectué sous guidage échographique endoscopique bénéficiera aux patients atteints de pancréatite chronique. Nous évaluerons si le bloc du plexus coeliaque diminue de manière significative les scores de douleur, les hospitalisations et les besoins en analgésiques et augmente la capacité de reprendre des activités normales.

3.0 Conception de l'étude Les patients se présentant au centre médical et à la clinique de gastroentérologie du comté de Los Angeles souffrant de douleurs abdominales hautes chroniques constituent la population cible de cette étude. Les patients qui subissent une échographie endoscopique pour des soins cliniques standard afin d'évaluer la pancréatite chronique seront inscrits. Ils doivent avoir un score de gravité M-ANNHEIM de 6 ou plus. De plus, ils doivent avoir au moins une douleur intermittente sinon chronique d'intensité > 3 sur l'échelle visuelle analogique nécessitant une médication opiacée.

Les procédures seront effectuées par des endosonographes expérimentés. Le bloc du plexus coeliaque guidé par EUS sera réalisé sous la direction d'une endosonographie à réseau linéaire. Un examen visuel sera d'abord effectué avec l'endoscope EUS ou un endoscope standard. Les patients présentant un ulcère peptique important ou une autre anomalie muqueuse seront exclus car les symptômes peuvent être secondaires à une maladie peptique. Un examen EUS sera ensuite effectué pour déterminer si le patient présente des signes de pancréatite chronique. Le diagnostic de pancréatite chronique sera confirmé sur la base des critères EUS (répondant à quatre critères ou plus de foyers hyperéchogènes, brins hyperéchogènes, lobularité, kystes, calculs, dilatation du canal pancréatique principal, bords irréguliers du canal pancréatique, présence de branches latérales et hyperéchogène marges du canal pancréatique).

Ceux dont la pancréatite chronique est confirmée seront randomisés (1: 1) au cours de la procédure pour un bloc du plexus coeliaque par rapport à un traitement sans injection. La randomisation sera effectuée à l'aide d'un programme informatique à allocation masquée. Le coordinateur de recherche obtiendra des données pour les visites de suivi et le patient sera aveuglé à la randomisation. L'endosonographe ne sera pas en aveugle. Quatre-vingt-dix patients seront inscrits (voir les considérations statistiques pour le calcul de la taille de l'échantillon).

Ceux randomisés pour contrôler subiront une USE et une confirmation de pancréatite chronique mais pas de bloc du plexus coeliaque. Les patients du groupe de traitement recevront un bloc du plexus coeliaque avec 10 mL de bupivacaïne à 0,25 % et 2 ml (40 mg/cc) de triamcinolone, qui sont les doses standard. L'aiguille de calibre 22 sera insérée dans la base du plexus coeliaque via l'approche transgastrique et une seule injection sera effectuée. Un antibiotique intraveineux sera administré au moment du bloc aux personnes du groupe bloc du plexus coeliaque avec l'agent spécifique en fonction du profil allergique du patient. Le coordinateur de recherche obtenant des données pour les visites de suivi et le patient ne seront pas informés des détails de la procédure de blocage (ou de son absence), mais celle-ci sera enregistrée.

Après la procédure, une surveillance standard en salle de réveil, y compris une évaluation de la pression artérielle, doit être effectuée pendant 2 heures pour les deux groupes. L'utilisation périprocédurale de liquide et d'antibiotiques pour le bloc du plexus coeliaque n'est pas normalisée et sera à la discrétion de l'endoscopiste effectuant les cas.

Les patients seront évalués avant la procédure, immédiatement après et à 2 semaines, 6 semaines, 3 mois et 6 mois après la procédure. Lors de l'évaluation initiale et des visites de suivi, des scores de douleur visuelle analogique seront enregistrés ainsi qu'une évaluation de la capacité à travailler et à mener des activités de la vie quotidienne. Les besoins en analgésiques et si les symptômes sont atténués par des analgésiques ou perturbent le sommeil seront notés. Le système de notation M-ANNHEIM sera également utilisé pour évaluer les symptômes.

De plus, les patients compléteront une version ciblée du programme CarePrep en ligne lors de chaque visite. Le programme Online CarePrep (OCA) est utilisé pour évaluer cliniquement les patients présentant des symptômes ou des conditions complexes caractérisés généralement par des symptômes physiques importants, des problèmes psychosociaux, une altération de la qualité de vie et de l'état fonctionnel, un handicap et une toxicomanie. Il a un format en ligne qui a été utilisé avec succès par des patients externes souffrant de diverses maladies gastro-intestinales pour signaler des symptômes multifactoriels. Lorsqu'il est effectué avant les rendez-vous, il semble faciliter les visites médicales efficaces et productives.

4.1 Effets secondaires/Toxicités à surveiller :

4.11 Les trois complications les plus courantes du bloc du plexus cœliaque sont l'hypotension, la diarrhée passagère et l'augmentation passagère de la douleur. Les complications extraordinairement rares/théoriques comprennent la paralysie, le pneumothorax, la perte de la fonction sphinctérienne, l'hémorragie rétropéritonéale, la ponction rénale et la gastroparésie prolongée.

4.12 Toxicités à long terme à surveiller après la fin du bloc coeliaque pendant les 6 mois de suivi des patients.

4.2 Dosage modifié en fonction de la toxicité Il n'y aura pas d'ajustement posologique car la procédure sera effectuée une fois pendant la période d'étude.

4.3 Notification des événements indésirables : 4.31 Type d'événement à signaler et calendrier des notifications. Si les patients développent des effets indésirables tels qu'hypotension, diarrhée passagère, augmentation passagère de la douleur ou complications moins fréquentes de parésie ou paraplégie unilatérale, pneumothorax, perte de la fonction sphinctérienne, saignement rétropéritonéal, ponction rénale, gastroparésie prolongée ou infection, cela sera signalé au chercheurs principaux et seront examinés par l'équipe de l'étude ainsi que par deux médecins du service de gastro-entérologie qui ne font pas partie de l'équipe de l'étude. Cela sera également signalé à la CISR.

Si les patients subissent d'autres événements détectés au cours du suivi, ceux-ci seront codés comme A) liés à l'étude ou B) non liés à l'étude. Leur gravité et A) s'ils étaient attendus ou B) non attendus seront également enregistrés. Ces complications seront également signalées aux chercheurs principaux et seront examinées par l'équipe de l'étude ainsi que par deux médecins du service de gastro-entérologie qui ne font pas partie de l'équipe de l'étude. Ils seront également signalés à la CISR.

4.32 Lieux de soumission des rapports : les événements indésirables seront signalés à l'IRB et au comité de surveillance de la sécurité des données.

4.4 Comité de surveillance des données : Le comité de surveillance de la sécurité des données comprendra les principaux investigateurs de médecine/gastro-entérologie ainsi que toute l'équipe de l'étude. Deux médecins seniors externes de gastro-entérologie ou de chirurgie seront également sollicités pour participer. Des réunions seront convoquées en cas d'événements indésirables potentiellement liés au bloc coeliaque.

5.0 Considérations statistiques Des statistiques descriptives seront effectuées pour chaque groupe et des comparaisons seront faites pour déterminer si les groupes sont équilibrés sur le facteur de stratification du type de pancréatite. Les caractéristiques des patients seront également comparées entre les groupes pour déterminer s'il existe un déséquilibre d'autres covariables possibles. Nous nous attendons à ce qu'il y ait des patients atteints de pancréatite chronique secondaire à des anomalies congénitales du canal pancréatique, à l'abus d'éthanol, à des étiologies familiales et idiopathiques.

La taille de l'échantillon de 90 patients a été choisie sur la base de calculs préliminaires de la taille de l'échantillon. D'après des études récentes, 30 % des patients souffrant de douleurs de type pancréatite dans le groupe placebo en retireront un bénéfice.16 Le taux de réponse prédit de 51,5 % pour le bloc coeliaque guidé EUS était basé sur la vaste revue de Kaufmann et al. Pour un alpha bilatéral de 0,05 et une puissance de 0,80, il faudrait 83 patients pour montrer une différence. Les analyses statistiques seront effectuées par des biostatisticiens du groupe de ressources biostatistiques et bioinformatiques au sein du SC CTSI.