Bloqueo del plexo celíaco para la pancreatitis crónica ECA

1.0 Antecedentes e hipótesis: La pancreatitis crónica es una enfermedad inflamatoria del páncreas caracterizada por cicatrización dolorosa y pérdida de la función glandular. Se calcula que la prevalencia de la pancreatitis crónica en los Estados Unidos es del 0,2 al 5 % y provoca 86 000 hospitalizaciones. La mayoría de los pacientes con pancreatitis crónica desarrollarán un dolor abdominal significativo que es debilitante y resulta en una carga significativa para el sistema de atención médica.

Se han utilizado múltiples enfoques, que incluyen enzimas pancreáticas, analgesia narcótica, bloqueo del plexo celíaco y ganglionectomía quirúrgica para tratar el dolor pancreático con éxito variable. La inyección de agentes anestésicos locales y esteroides en el plexo celíaco para el control del dolor se ha utilizado durante muchos años a través de enfoques tanto quirúrgicos como percutáneos. En teoría, la terapia tópica previene la conducción de estímulos dolorosos desde el páncreas y aborda los cambios inflamatorios en los propios nervios aferentes. Los nervios esplácnicos pasan del páncreas a los ganglios de la raíz torácica a través de los ganglios celíacos, que son el objetivo de la intervención. Los cambios nerviosos en la pancreatitis crónica, incluida la inflamación perineural, el diámetro alterado y la regulación positiva de los neuropéptidos del dolor (incluida la sustancia P), se asocian con una mayor sensibilidad a los estímulos del páncreas (distensión e inflamación), así como con dolor independiente de los estímulos (neuropático). La ecografía endoscópica permite una evaluación de proximidad y alta resolución de la pared del tracto gastrointestinal y las estructuras anatómicas adyacentes. Los médicos pueden realizar inyecciones del plexo celíaco guiadas por EUS en el entorno ambulatorio bajo sedación consciente. El abordaje guiado por USE ofrece una mejor visualización de la región celíaca y acceso directo al plexo celíaco. El bloqueo del plexo celíaco guiado por EUS es una parte central de la atención de rutina de los pacientes con pancreatitis crónica en el Hospital del Condado de Los Ángeles. El bloqueo del plexo celíaco es una recomendación para el dolor de pancreatitis crónica refractario por la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE).

Varios estudios han demostrado que la CEC guiada por USE tiene un papel beneficioso en el tratamiento del dolor causado por la pancreatitis crónica. Un ensayo aleatorizado de Gress et al analizó la eficacia del bloqueo del plexo celíaco guiado por USE versus guiado por TC para controlar el dolor abdominal de la pancreatitis crónica en 18 pacientes. Encontraron una mejora significativa en los síntomas de dolor en pacientes asignados al azar al bloqueo del plexo celíaco guiado por USE durante un período de tiempo medio de 10 semanas. Un estudio realizado por el mismo grupo mostró una mejora en la puntuación general del dolor en un 55 % a las 4 y 8 semanas de seguimiento en 90 pacientes. Los eventos adversos, como diarrea e infección, ocurrieron en el 3 %. Una revisión exhaustiva realizada por Kaufman et al en 2010 evaluó la eficacia del bloqueo del plexo celíaco guiado por USE y la neurólisis del plexo celíaco para aliviar el dolor abdominal crónico debido a pancreatitis crónica y cáncer de páncreas, respectivamente. Se incluyeron en su análisis un total de 6 estudios, con 221 pacientes, y encontraron que el bloqueo del plexo celiaco guiado por USE fue efectivo en el 51,46% de los pacientes con pancreatitis crónica. La neurólisis del plexo celíaco guiada por USE (con alcohol) fue efectiva en el 72,54 % de los pacientes con cáncer de páncreas.

Esta mejora modesta del bloqueo celíaco para la pancreatitis crónica (especialmente en comparación con la neurólisis del plexo celíaco en el cáncer de páncreas) ha llevado a algunos investigadores a cuestionar si el bloqueo del plexo celíaco guiado por USE es un tratamiento eficaz para el dolor de la pancreatitis crónica a pesar de su uso rutinario. Faltan estudios controlados aleatorios prospectivos que examinen la eficacia del bloqueo del plexo celíaco guiado por ecografía endoscópica.

2.0 Objetivos y finalidad Nuestro objetivo es realizar un ensayo piloto aleatorizado para medir el grado en que el bloqueo del plexo celíaco realizado bajo guía ecoendoscópica beneficiará a los pacientes con pancreatitis crónica. Evaluaremos si el bloqueo del plexo celíaco reduce significativamente las puntuaciones de dolor, la hospitalización y los requisitos de analgésicos y aumenta la capacidad de volver a las actividades normales.

3.0 Diseño del estudio Los pacientes que acuden al Centro Médico y Clínica de Gastroenterología del Condado de Los Ángeles con dolor abdominal superior crónico son la población objetivo de este estudio. Se inscribirán los pacientes que se sometan a una ecografía endoscópica para la atención clínica estándar para evaluar la pancreatitis crónica. Deben tener una puntuación de gravedad M-ANNHEIM de 6 o más. Además, deben tener al menos dolor intermitente, si no crónico, de intensidad > 3 en la escala analógica visual que requiera medicación con opiáceos.

Los procedimientos serán realizados por endosonógrafos experimentados. El bloqueo del plexo celíaco guiado por EUS se realizará bajo la guía de una endosonografía de matriz lineal. Primero se realizará un examen visual con el endoscopio EUS o un endoscopio estándar. Se excluirán los pacientes que tengan una úlcera péptica importante u otra anomalía de la mucosa, ya que los síntomas pueden ser secundarios a la enfermedad péptica. Luego se realizará un examen EUS para determinar si el paciente tiene hallazgos de pancreatitis crónica. El diagnóstico de pancreatitis crónica se confirmará con base en los criterios de la USE (cumplimiento de cuatro o más criterios de focos hiperecogénicos, hebras hiperecoicas, lobularidad, quistes, cálculos, dilatación del conducto pancreático principal, márgenes irregulares del conducto pancreático, presencia de ramas laterales e hiperecoico). márgenes del conducto pancreático).

Aquellos que tengan pancreatitis crónica confirmada serán aleatorizados (1:1) durante el procedimiento para recibir bloqueo del plexo celíaco versus ningún tratamiento con inyecciones. La aleatorización se realizará mediante un programa informático con asignación oculta. El coordinador de investigación que obtiene los datos para las visitas de seguimiento y el paciente no conocerán la aleatorización. El endosonógrafo no estará cegado. Se inscribirán noventa pacientes (consulte las consideraciones estadísticas para el cálculo del tamaño de la muestra).

Los asignados al azar al control se someterán a USE y confirmación de pancreatitis crónica, pero no de bloqueo del plexo celíaco. Los pacientes del grupo de tratamiento recibirán un bloqueo del plexo celíaco con 10 ml de bupivacaína al 0,25 % y 2 ml (40 mg/cc) de triamcinolona, ​​que son las dosis estándar. La aguja de calibre 22 se insertará en la base del plexo celíaco a través del abordaje transgástrico y se realizará una sola inyección. A los del grupo de bloqueo del plexo celíaco se les administrará un antibiótico intravenoso en el momento del bloqueo con el agente específico según el perfil alérgico del paciente. El coordinador de investigación que obtenga los datos para las visitas de seguimiento y el paciente no conocerán los detalles del procedimiento de bloqueo (o la falta del mismo), pero se registrará.

Siguiendo el procedimiento estándar, se realizará un seguimiento en la sala de recuperación, incluida la evaluación de la presión arterial, durante 2 horas para ambos grupos. El uso de líquidos y antibióticos periprocedimiento para el bloqueo del plexo celíaco no está estandarizado y quedará a criterio del endoscopista que realiza los casos.

Los pacientes serán evaluados antes del procedimiento, inmediatamente después y a las 2 semanas, 6 semanas, 3 meses y 6 meses después del procedimiento. En la evaluación inicial y en las visitas de seguimiento, se registrarán las puntuaciones del dolor visual analógico, así como una evaluación de la capacidad para trabajar y realizar las actividades de la vida diaria. Se anotarán los requisitos de medicamentos para el dolor y si los síntomas se alivian con analgésicos o si interrumpen el sueño. El sistema de puntuación M-ANNHEIM también se utilizará para evaluar los síntomas.

Además, los pacientes completarán una versión enfocada del Programa CarePrep en línea durante cada visita. El programa Online CarePrep (OCA) se usa para evaluar clínicamente a pacientes con síntomas o condiciones complejas que generalmente se caracterizan por síntomas físicos significativos, problemas psicosociales, calidad de vida y estado funcional deteriorados, discapacidad y abuso de sustancias. Tiene un formato en línea que ha sido utilizado con éxito por pacientes ambulatorios con diversas enfermedades gastrointestinales para informar síntomas multifactoriales. Cuando se realiza antes de las citas, parece facilitar visitas médicas eficientes y productivas.

4.1 Efectos secundarios/Toxicidades a monitorear:

4.11 Las tres complicaciones más comunes del bloqueo del plexo celíaco incluyen hipotensión, diarrea transitoria y aumento transitorio del dolor. Las complicaciones extraordinariamente raras/teóricas incluyen parálisis, neumotórax, pérdida de la función del esfínter, hemorragia retroperitoneal, punción renal y gastroparesia prolongada.

4.12 Las toxicidades a largo plazo deben controlarse después de completar el bloqueo celíaco durante los 6 meses de seguimiento de los pacientes.

4.2 Cambio de dosis en función de la toxicidad No habrá ajustes de dosis ya que el procedimiento se realizará una vez durante el período de estudio.

4.3 Reporte de Eventos Adversos: 4.31 Tipo de evento a ser reportado y tiempo de los reportes. Si los pacientes desarrollan eventos adversos que incluyen hipotensión, diarrea transitoria, aumento transitorio del dolor o complicaciones menos frecuentes de paresia o paraplejía unilateral, neumotórax, pérdida de la función del esfínter, hemorragia retroperitoneal, punción renal, gastroparesia prolongada o infección, esto se informará al investigadores principales y será revisado por el equipo del estudio, así como por dos médicos de planta de la división de gastroenterología que no forman parte del equipo del estudio. Esto también se informará al IRB.

Si los pacientes experimentan otros eventos que se detectan durante el seguimiento, se codificarán como A) relacionados con el estudio o B) no relacionados con el estudio. También se registrará su gravedad y A) si se esperaban o B) no se esperaban. Estas complicaciones también se informarán a los investigadores principales y serán revisadas por el equipo del estudio, así como por dos médicos del personal de la división de gastroenterología que no forman parte del equipo del estudio. También serán informados al IRB.

4.32 Lugares para la presentación de informes: Los eventos adversos se informarán al IRB y al comité de monitoreo de seguridad de datos.

4.4 Comité de seguimiento de datos: El comité de seguimiento de la seguridad de los datos incluirá a los investigadores principales de medicina/gastroenterología, así como a todo el equipo del estudio. También se solicitará la participación de dos médicos senior externos de gastroenterología o cirugía. Se convocarán reuniones si ocurren eventos adversos potencialmente relacionados con el bloqueo celíaco.

5.0 Consideraciones estadísticas Se realizarán estadísticas descriptivas para cada grupo y se realizarán comparaciones para determinar si los grupos están equilibrados en el factor de estratificación del tipo de pancreatitis. Las características de los pacientes también se compararán entre grupos para determinar si existe un desequilibrio de otras posibles covariables. Esperamos que haya pacientes con pancreatitis crónica secundaria a anomalías congénitas del conducto pancreático, abuso de etanol, etiologías familiares e idiopáticas.

El tamaño de la muestra de 90 pacientes se eligió en base a cálculos preliminares del tamaño de la muestra. Según estudios recientes, el 30 % de los pacientes con dolor de tipo pancreatitis en el grupo de placebo se beneficiarán.16 La tasa de respuesta prevista del 51,5 % para el bloqueo celíaco guiado por USE se basó en la amplia revisión de Kaufmann et al. Para un alfa bilateral de 0,05 y una potencia de 0,80, serían necesarios 83 pacientes para mostrar una diferencia. Los bioestadísticos del Grupo de Recursos de Bioestadística y Bioinformática del SC CTSI realizarán análisis estadísticos.