Cøliaki Plexus-blok for kronisk pancreatitis RCT

1.0 Baggrund og hypotese: Kronisk pancreatitis er en inflammatorisk sygdom i bugspytkirtlen karakteriseret ved smertefuld ardannelse og tab af kirtelfunktion. Forekomsten af ​​kronisk pancreatitis i USA anslås til at være 0,2 til 5% og resulterer i 86.000 indlæggelser. Størstedelen af ​​patienter med kronisk pancreatitis vil udvikle betydelige mavesmerter, som er invaliderende og medfører en betydelig belastning for sundhedsvæsenet.

Flere tilgange, herunder pancreasenzymer, narkotisk analgesi, celiac plexus blok og kirurgisk ganglionectomy er blevet brugt til at behandle pancreassmerter med varierende succes. Injektion af lokalbedøvelsesmidler og steroider i plexus cøliaki til smertekontrol har været brugt i mange år via både kirurgiske og perkutane tilgange. Topisk terapi forhindrer teoretisk ledning af smertefulde stimuli fra bugspytkirtlen og adresserer inflammatoriske ændringer i selve de afferente nerver. Splanchniske nerver passerer fra bugspytkirtlen til thoraxrodganglierne via cøliakiganglierne, som er målet for intervention. Nerveændringer ved kronisk pancreatitis, herunder perineural inflammation, ændret diameter og opregulering af smerteneuropeptider (inklusive stof P) er forbundet med øget følsomhed over for stimuli fra bugspytkirtlen (udspilning og inflammation) samt smerte uafhængig af stimuli (neuropatisk). Endoskopisk ultralyd giver mulighed for tæt nærhed, vurdering af høj opløsning af mave-tarmkanalens væg og tilstødende anatomiske strukturer. Læger er i stand til at udføre EUS-guidede cøliaki plexus-injektioner i ambulatoriet under bevidst sedation. Den EUS guidede tilgang giver bedre visualisering af cøliakiregionen og direkte adgang til cøliaki plexus. EUS guidet cøliaki plexus blokering er en central del af den rutinemæssige behandling af patienter på Los Angeles County Hospital med kronisk pancreatitis. Celiac plexus blokering er en anbefaling af refraktær kronisk pancreatitis-smerter af European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE).

Adskillige undersøgelser har vist, at EUS-guidet CPB har en gavnlig rolle i behandlingen af ​​smerter forårsaget af kronisk pancreatitis. Et randomiseret forsøg af Gress et al. så på effektiviteten af ​​EUS-guidet versus CT-guidet celiac plexus blok til at kontrollere mavesmerter af kronisk pancreatitis hos 18 patienter. De fandt signifikant forbedring af smertesymptomer hos patienter randomiseret til EUS-guidet celiac plexus blokering over en gennemsnitlig periode på 10 uger. En undersøgelse foretaget af samme gruppe viste en forbedring i den samlede smertescore hos 55 % ved 4 og 8 ugers opfølgning hos 90 patienter. Bivirkninger inklusive diarré og infektion forekom hos 3 %. En omfattende gennemgang af Kaufman et al i 2010 evaluerede effektiviteten af ​​EUS-guidet celiac plexus blok og celiac plexus neurolyse til at lindre kroniske mavesmerter på grund af henholdsvis kronisk pancreatitis og bugspytkirtelcancer. I alt 6 undersøgelser blev inkluderet i deres analyse, omfattende 221 patienter, og fandt, at EUS-guidet celiac plexus blokering var effektiv hos 51,46 % af patienterne med kronisk pancreatitis. EUS-guidet cøliaki plexus neurolyse (med alkohol) var effektiv hos 72,54 % af dem med bugspytkirtelkræft.

Disse beskedne forbedringer for cøliakiblokering for kronisk pancreatitis (især sammenlignet med cøliaki plexus neurolyse i bugspytkirtelkræft) har fået nogle efterforskere til at stille spørgsmålstegn ved, om EUS guidet cøliaki plexusblokering er en effektiv behandling af kronisk pancreatitissmerter på trods af dens rutinemæssige brug. Der mangler prospektive randomiserede kontrollerede undersøgelser, der undersøger effektiviteten af ​​endoskopisk ultralydsstyret celiac plexus blok.

2.0 Mål og formål Vores mål er at udføre et randomiseret pilotforsøg for at måle i hvilken grad celiac plexus blokering udført under endoskopisk ultralydsvejledning vil gavne patienter med kronisk pancreatitis. Vi vil vurdere, om celiac plexus blokering signifikant reducerer smertescore, hospitalsindlæggelse og behov for smertestillende medicin og øger evnen til at vende tilbage til normale aktiviteter.

3.0 Undersøgelsesdesign Patienter, der præsenterer Los Angeles County Medical Center og Gastroenterology Clinic med kroniske øvre abdominale smerter, er fokuspopulationen i denne undersøgelse. Patienter, der gennemgår endoskopisk ultralyd til standard klinisk behandling for at vurdere for kronisk pancreatitis, vil blive indskrevet. De skal have en M-ANNHEIM sværhedsgrad på 6 eller højere. Derudover skal de have mindst intermitterende, hvis ikke kroniske smerter af intensitet >3 på den visuelle analoge skala, der kræver opiatmedicin.

Procedurerne vil blive udført af erfarne endosografer. Den EUS-guidede celiac plexus blok vil blive udført under vejledning af lineær array endosonografi. En visuel undersøgelse udføres først med EUS-skopet eller et standardendoskop. Patienter, der viser sig at have et betydeligt mavesår eller anden slimhindeabnormitet, vil blive udelukket, da symptomerne kan være sekundære til mavesygdom. En EUS-undersøgelse vil derefter blive udført for at afgøre, om patienten har fund af kronisk pancreatitis. Diagnosen kronisk pancreatitis vil blive bekræftet baseret på EUS-kriterier (opfylder fire eller flere kriterier for hyperekkoiske foci, hyperekkoiske tråde, lobularitet, cyster, sten, udvidelse af hovedbugspytkirtelkanalen, uregelmæssige bugspytkirtel-kanalmargener, tilstedeværelse af sidegrene og hyperekkoisk bugspytkirtelkanal-margener).

De, der er bekræftet at have kronisk pancreatitis, vil blive randomiseret (1:1) under proceduren til cøliaki plexus blokering versus ingen injektionsbehandling. Randomisering vil blive udført ved hjælp af et computerprogram med skjult tildeling. Forskningskoordinatoren indhenter data til opfølgningsbesøg, og patienten vil blive blindet for randomisering. Endosografen vil ikke blive blændet. Halvfems patienter vil blive tilmeldt (se statistiske overvejelser for beregning af prøvestørrelse).

De randomiserede til kontrol vil gennemgå EUS og bekræftelse af kronisk pancreatitis, men ikke celiac plexus blokering. Patienter i behandlingsgruppen vil modtage plexus cøliaki med 10 ml 0,25 % bupivacain og 2 ml (40 mg/cc) triamcinolon, som er standarddoserne. Den 22 gauge nål vil blive indsat i bunden af ​​plexus cøliaki via den transgastriske tilgang, og en enkelt injektion vil blive udført. Et intravenøst ​​antibiotikum vil blive administreret på tidspunktet for blokeringen til dem i celiac plexus-blokgruppen med det specifikke middel afhængigt af patientens allergiprofil. Forskningskoordinatoren indhenter data til opfølgningsbesøg, og patienten vil blive blindet for detaljerne i blokeringsproceduren (eller mangel på samme), men den vil blive registreret.

Efter proceduren udføres standard opvågningsrumsovervågning inklusive vurdering af blodtryk i 2 timer for begge grupper. Anvendelse af periprocedural væske og antibiotika til cøliaki plexus blokering er ikke standardiseret og vil være efter skøn af endoskopisten, der udfører tilfældene.

Patienterne vil blive vurderet før proceduren, umiddelbart efter og 2 uger, 6 uger, 3 måneder og 6 måneder efter proceduren. Ved den indledende vurdering og opfølgningsbesøg vil visuelle analoge smertescores blive registreret samt en vurdering af evnen til at arbejde og udføre daglige aktiviteter. Krav til smertestillende medicin og om symptomer lindres af smertestillende eller forstyrre søvn vil blive noteret. M-ANNHEIM-scoringssystemet vil også blive brugt til at måle symptomer.

Derudover vil patienter gennemføre en fokuseret version af online CarePrep-programmet under hvert besøg. Online CarePrep (OCA)-programmet bruges til klinisk at evaluere patienter med komplekse symptomer eller tilstande, der generelt er karakteriseret ved betydelige fysiske symptomer, psykosociale problemer, nedsat livskvalitet og funktionsstatus, handicap og stofmisbrug. Det har et online format, der med succes er blevet brugt af ambulante patienter med forskellige gastrointestinale sygdomme til at rapportere multifaktorielle symptomer. Når det udføres før aftaler, ser det ud til at lette effektive og produktive lægebesøg.

4.1 Bivirkninger/toksiciteter, der skal overvåges:

4.11 Tre mest almindelige komplikationer fra cøliaki plexus blokering omfatter hypotension, forbigående diarré, forbigående stigning i smerte. Ekstraordinært sjældne/teoretiske komplikationer omfatter lammelser, pneumothorax, tab af sphincterfunktion, retroperitoneal blødning, nyrepunktur og forlænget gastroparese.

4.12 Langtidstoksiciteter, der skal overvåges efter afslutning af cøliakiblokken i de 6 måneder, patienterne følges.

4.2 Dosis ændret baseret på toksicitet Der vil ikke være dosisjusteringer, da proceduren vil blive udført én gang i løbet af undersøgelsesperioden.

4.3 Rapportering af uønskede hændelser: 4.31 Type hændelse, der skal rapporteres, og tidspunkt for indberetninger. Hvis patienter udvikler bivirkninger, herunder hypotension, forbigående diarré, forbigående øget smerte eller mindre almindelige komplikationer af unilateral parese eller paraplegi, pneumothorax, tab af sphincterfunktion, retroperitoneal blødning, nyrepunktur, forlænget gastroparese eller infektion, vil dette blive rapporteret til hovedinvestigatorer og vil blive gennemgået af undersøgelsesteamet samt to stabslæger i gastroenterologisk afdeling, som ikke er en del af undersøgelsesteamet. Dette vil også blive rapporteret til IRB.

Hvis patienter oplever yderligere hændelser, der opdages under opfølgning, vil disse blive kodet som A) relateret til undersøgelsen eller B) ikke relateret til undersøgelsen. Deres sværhedsgrad og A) om de var forventet eller B) ikke forventede vil også blive registreret. Disse komplikationer vil også blive rapporteret til de vigtigste efterforskere og vil blive gennemgået af undersøgelsesteamet samt to stabslæger i gastroenterologiafdelingen, som ikke er en del af undersøgelsesholdet. De vil også blive rapporteret til IRB.

4.32 Steder for indsendelse af rapporter: Uønskede hændelser vil blive rapporteret til IRB og datasikkerhedsovervågningsudvalget.

4.4 Dataovervågningsudvalg: Datasikkerhedsovervågningsudvalget vil omfatte de vigtigste efterforskere fra medicin/gastroenterologi samt hele undersøgelsesteamet. To eksterne overlæger fra gastroenterologi eller kirurgi vil også blive bedt om at deltage. Der vil blive indkaldt til møder, hvis der opstår uønskede hændelser, der potentielt er relateret til cøliakiblokken.

5.0 Statistiske overvejelser Der vil blive udført beskrivende statistikker for hver gruppe, og der vil blive foretaget sammenligninger for at bestemme, om grupperne er afbalanceret på stratifikationsfaktoren for type pancreatitis. Patientkarakteristika vil også blive sammenlignet mellem grupperne for at afgøre, om der er ubalance mellem andre mulige kovariater. Vi forventer, at der vil være patienter med kronisk pancreatitis sekundært til medfødte abnormiteter i bugspytkirtelkanalen, ethanolmisbrug, familiær og idiopatisk ætiologi.

Prøvestørrelsen på 90 patienter blev valgt ud fra foreløbige prøvestørrelsesberegninger. Baseret på nyere undersøgelser vil 30 % af patienter med pancreatitis-type smerter i placeboarmen få fordel.16 Den forventede responsrate på 51,5 % for EUS-guidet cøliakiblokering var baseret på den store gennemgang af Kaufmann et al. For en 2-sidet alfa på 0,05 og en styrke på 0,80 ville 83 patienter være nødvendige for at vise en forskel. Statistiske analyser vil blive udført af biostatistikere ved Biostatistical and Bioinformatics Resource Group inden for SC CTSI.