Keliaakin plexusblokki krooniseen haimatulehdukseen RCT

1.0 Tausta ja hypoteesi: Krooninen haimatulehdus on haiman tulehduksellinen sairaus, jolle on tunnusomaista kivulias arpeutuminen ja rauhasten toiminnan menetys. Kroonisen haimatulehduksen esiintyvyyden Yhdysvalloissa arvioidaan olevan 0,2-5 %, ja se johtaa 86 000 sairaalahoitoon. Suurimmalle osalle kroonista haimatulehdusta sairastavista potilaista kehittyy merkittävää vatsakipua, joka heikentää ja rasittaa merkittävästi terveydenhuoltojärjestelmää.

Useita lähestymistapoja, mukaan lukien haimaentsyymejä, huumausainekipua, keliakiapunoksen estoa ja kirurgista ganglionektomiaa on käytetty haimakivun hoitoon vaihtelevalla menestyksellä. Paikallispuudutusaineiden ja steroidien injektointia keliakiapunokseen kivunhallintaan on käytetty useiden vuosien ajan sekä kirurgisesti että perkutaanisesti. Paikallinen hoito teoriassa estää tuskallisten ärsykkeiden johtumisen haimasta ja korjaa tulehduksellisia muutoksia itse afferenteissa hermoissa. Splanchniset hermot kulkevat haimasta rintakehän juurihermoille keliaakian hermohermoille, jotka ovat interventiokohteena. Kroonisen haimatulehduksen hermomuutokset, mukaan lukien perineuraalinen tulehdus, muuttunut halkaisija ja kivun neuropeptidien (mukaan lukien Substance P) lisääntyminen, liittyvät lisääntyneeseen herkkyyteen haiman ärsykkeille (turvotus ja tulehdus) sekä ärsykkeistä riippumattomaan kipuun (neuropaattinen). Endoskooppinen ultraääni mahdollistaa ruoansulatuskanavan seinämän ja viereisten anatomisten rakenteiden läheisyyden, korkearesoluutioisen arvioinnin. Lääkärit pystyvät tekemään EUS-ohjattuja keliakiapunoksen injektioita avohoidossa tietoisen sedaation alaisena. EUS-ohjattu lähestymistapa tarjoaa paremman visualisoinnin keliakian alueesta ja suoran pääsyn keliakiapunokseen. EUS-ohjattu keliakiapunoksen salpaus on keskeinen osa kroonista haimatulehdusta sairastavien potilaiden rutiinihoitoa Los Angeles County Hospitalissa. Keliakia plexus-salpaus on European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) -suositus refraktaariseen krooniseen haimatulehduskipuun.

Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että EUS-ohjatulla CPB:llä on hyödyllinen rooli kroonisen haimatulehduksen aiheuttaman kivun hoidossa. Gressin et al. suorittamassa satunnaistetussa tutkimuksessa tarkasteltiin EUS-ohjatun ja CT-ohjatun keliakiapunoksen tehoa kroonisen haimatulehduksen vatsakivun hallinnassa 18 potilaalla. He havaitsivat merkittävää paranemista kipuoireissa potilailla, jotka oli satunnaistettu EUS-ohjattuihin keliakiapunoksen salpaukseen keskimäärin 10 viikon ajan. Saman ryhmän tekemä tutkimus osoitti, että kipupistemäärä parani 55 %:lla 4 ja 8 viikon seurannan jälkeen 90 potilaalla. Haittavaikutuksia, mukaan lukien ripuli ja infektio, esiintyi 3 %:lla. Kaufman et al:n vuonna 2010 tekemässä kattavassa katsauksessa arvioitiin EUS-ohjatun keliakiapunoksen ja keliakian neurolyysin tehokkuutta kroonisen haimatulehduksen ja haimasyövän aiheuttaman kroonisen vatsakivun lievittämisessä. Heidän analyysiinsä sisältyi yhteensä 6 tutkimusta, joissa oli mukana 221 potilasta, ja niissä havaittiin, että EUS-ohjattu keliakiapleksussalpaus oli tehokas 51,46 %:lla potilaista, joilla oli krooninen haimatulehdus. EUS-ohjattu keliakiapunoksen neurolyysi (alkoholin kanssa) oli tehokas 72,54 %:lla haimasyöpäpotilaista.

Nämä vaatimattomat parannukset keliakian salpaukseen kroonisen haimatulehduksen yhteydessä (erityisesti verrattuna keliakian plexus-neurolyysiin haimasyövässä) ovat saaneet jotkut tutkijat kyseenalaistamaan, onko EUS-ohjattu keliakiapunoksen salpaus tehokas hoito krooniseen haimatulehduskipuun rutiininomaisesta käytöstä huolimatta. Prospektiivisia satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, joissa tutkittaisiin endoskooppisen ultraääniohjatun keliakiaplenoksen tehokkuutta, ei ole.

2.0 Tavoitteet ja tarkoitus Tavoitteenamme on suorittaa satunnaistettu pilottikoe, jolla mitataan, missä määrin endoskooppisen ultraääniohjauksen alaisena suoritettu keliakiapunoksen salpaus hyödyttää potilaita, joilla on krooninen haimatulehdus. Arvioimme, vähentääkö keliakiapunoksen esto merkittävästi kipupisteitä, sairaalahoitoa ja kipulääkkeiden tarvetta ja lisääkö kykyä palata normaaliin toimintaan.

3.0 Tutkimuksen suunnittelu Potilaat, jotka saapuvat Los Angeles County Medical Centeriin ja Gastroenterologian klinikalle kroonisista ylävatsakipuista, ovat tämän tutkimuksen painopistepopulaatio. Potilaat, joille tehdään endoskooppinen ultraääni normaalia kliinistä hoitoa varten kroonisen haimatulehduksen arvioimiseksi, otetaan mukaan. Niiden M-ANNHEIM-vakavuuspisteiden on oltava vähintään 6. Lisäksi heillä on oltava vähintään ajoittaista, ellei kroonista kipua, jonka voimakkuus on >3 visuaalisella analogiasteikolla, joka vaatii opiaattilääkitystä.

Toimenpiteet suorittavat kokeneet endosonografit. EUS-ohjattu keliakiapunoksen salpaus suoritetaan lineaarisen järjestelmän endosonografian ohjauksessa. Visuaalinen tutkimus suoritetaan ensin EUS-kiikarilla tai tavallisella endoskoopilla. Potilaat, joilla on merkittävä peptinen haava tai muu limakalvon poikkeavuus, suljetaan pois, koska oireet voivat olla toissijaisia ​​peptisen taudin vuoksi. Tämän jälkeen suoritetaan EUS-tutkimus sen määrittämiseksi, onko potilaalla kroonista haimatulehdusta. Kroonisen haimatulehduksen diagnoosi vahvistetaan EUS-kriteerien perusteella (täyttää neljä tai useampia hyperechoic-pesäkkeitä, hyperechoic-säikeitä, lobulaarisuus, kystat, kivet, päähaimatiehyen laajentuminen, epäsäännölliset haimatiehyen reunat, sivuhaarojen esiintyminen ja hyperechoic haimatiehyen marginaalit).

Ne, joilla on varmistettu krooninen haimatulehdus, satunnaistetaan (1:1) toimenpiteen aikana keliaakian plexus-salpaukseen verrattuna ei injektiohoitoa. Satunnaistaminen suoritetaan tietokoneohjelmalla, jossa on piilovaraus. Tutkimuskoordinaattori, joka hankkii tietoja seurantakäyntejä varten, ja potilas sokennetaan satunnaistukselle. Endosonografia ei sokeuteta. Mukaan otetaan 90 potilasta (katso tilastolliset näkökohdat otoskoon laskennassa).

Niille, jotka on satunnaistettu kontrolliin, suoritetaan EUS ja krooninen haimatulehdus, mutta ei keliakiapunoksen esto. Hoitoryhmän potilaat saavat keliakiapunossalpauksen 10 ml:lla 0,25 % bupivakaiinia ja 2 ml:lla (40 mg/cc) triamsinolonia, jotka ovat vakioannoksia. 22 gaugen neula työnnetään keliakiapunoksen tyveen transgastrisen lähestymistavan kautta ja tehdään yksi injektio. Keliakiapunossalpausryhmään kuuluville potilaille annetaan suonensisäinen antibiootti salpaushetkellä tietyn aineen kanssa potilaan allergiaprofiilista riippuen. Seurantakäyntejä varten tietoja hankkiva tutkimuskoordinaattori ja potilas sokeutuvat lohkotoimenpiteen (tai sen puuttumisen) yksityiskohtiin, mutta se tallennetaan.

Toimenpiteen jälkeen molemmille ryhmille suoritetaan normaalia toipumishuoneen seurantaa, mukaan lukien verenpaineen arviointi. Menettelyä edeltävää nesteen ja antibioottien käyttöä keliakian plexussalpauksessa ei ole standardoitu, ja se on tapaukset suorittavan endoskoopin harkinnan mukaan.

Potilaat arvioidaan ennen toimenpidettä, välittömästi sen jälkeen ja 2 viikon, 6 viikon, 3 kuukauden ja 6 kuukauden kuluttua toimenpiteestä. Alkuarvioinnissa ja seurantakäynneissä kirjataan visuaaliset analogiset kipupisteet sekä arvio työkyvystä ja päivittäisistä toiminnoista. Kipulääkitystarpeet ja oireiden lievittäminen analgeettilla tai unta häiritsevällä kirjataan. M-ANNHEIM-pisteytysjärjestelmää käytetään myös oireiden mittaamiseen.

Lisäksi potilaat suorittavat kohdistetun version online-CarePrep-ohjelmasta jokaisen käynnin aikana. Online CarePrep (OCA) -ohjelmaa käytetään kliiniseen arviointiin potilailla, joilla on monimutkaisia ​​oireita tai sairauksia, joille on yleensä ominaista merkittäviä fyysisiä oireita, psykososiaalisia ongelmia, heikentynyttä elämänlaatua ja toimintatilaa, vammaisuutta ja päihteiden väärinkäyttöä. Siinä on online-muoto, jota useista maha-suolikanavan sairauksista kärsivät avopotilaat ovat käyttäneet menestyksekkäästi raportoidakseen monitekijäisiä oireita. Kun se suoritetaan ennen tapaamisia, se näyttää helpottavan tehokkaita ja tuottavia lääkärikäyntejä.

4.1 Haittavaikutukset/myrkyllisyydet, joita on seurattava:

4.11 Kolme yleisintä keliakian plexus-katkoksen komplikaatiota ovat hypotensio, ohimenevä ripuli ja ohimenevä kivun lisääntyminen. Poikkeuksellisen harvinaisia/teoreettisia komplikaatioita ovat halvaus, pneumotoraksi, sulkijalihaksen toiminnan menetys, retroperitoneaalinen verenvuoto, munuaispunktio ja pitkittynyt gastropareesi.

4.12 Pitkäaikaiset toksisuusvaikutukset, joita on seurattava keliakian lopettamisen jälkeen potilaiden seurannan 6 kuukauden aikana.

4.2 Annosta muutettu myrkyllisyyden perusteella Annoksia ei muuteta, koska toimenpide suoritetaan kerran tutkimusjakson aikana.

4.3 Haittavaikutuksesta ilmoittaminen: 4.31 Raportoitavan tapahtuman tyyppi ja ilmoitusten ajoitus. Jos potilaalle kehittyy haittavaikutuksia, mukaan lukien hypotensio, ohimenevä ripuli, ohimenevä kivun lisääntyminen tai harvemmat komplikaatiot yksipuolisesta pareesista tai paraplegiasta, ilmarinta, sulkijalihaksen toiminnan menetys, retroperitoneaalinen verenvuoto, munuaispunktio, pitkittynyt gastropareesi tai infektio, tästä ilmoitetaan päätutkijat ja tutkimusryhmä sekä kaksi gastroenterologiaosaston henkilökuntaan kuuluvaa lääkäriä, jotka eivät kuulu tutkimusryhmään, arvioivat. Tästä ilmoitetaan myös IRB:lle.

Jos potilaat kokevat muita seurannan aikana havaittuja tapahtumia, ne merkitään A) tutkimukseen liittyen tai B) ei liity tutkimukseen. Myös niiden vakavuus ja A) olivatko ne odotettavissa vai B) ei odotettavissa, kirjataan myös. Näistä komplikaatioista raportoidaan myös päätutkijoille, ja tutkimusryhmä sekä kaksi gastroenterologiaosaston henkilökuntaan kuuluvaa lääkäriä, jotka eivät kuulu tutkimusryhmään, arvioivat ne. Niistä ilmoitetaan myös IRB:lle.

4.32 Raportointipaikat: Haittatapahtumat ilmoitetaan IRB:lle ja tietoturvallisuusvalvontakomitealle.

4.4 Tietojen seurantakomitea: Tietoturvallisuuden seurantakomiteaan kuuluvat lääketieteen/gastroenterologian päätutkijat sekä koko tutkimusryhmä. Myös kaksi ulkopuolista ylilääkäriä gastroenterologiasta tai kirurgiasta pyydetään osallistumaan. Kokoukset kutsutaan koolle, jos keliakiaan mahdollisesti liittyviä haittatapahtumia ilmenee.

5.0 Tilastolliset näkökohdat Kullekin ryhmälle tehdään kuvaavat tilastot ja vertailuja sen määrittämiseksi, ovatko ryhmät tasapainossa haimatulehduksen tyypin kerrostustekijän suhteen. Potilaiden ominaisuuksia verrataan myös ryhmien välillä sen määrittämiseksi, onko muiden mahdollisten yhteismuuttujien välillä epätasapainoa. Odotamme, että on potilaita, joilla on krooninen haimatulehdus, joka johtuu haimatiehyen synnynnäisistä poikkeavuuksista, etanolin väärinkäytöstä, familiaalisista ja idiopaattisista syistä.

90 potilaan otoskoko valittiin alustavien otoskokolaskelmien perusteella. Viimeaikaisten tutkimusten perusteella 30 % potilaista, joilla on haimatulehdustyyppistä kipua lumeryhmässä, hyötyy.16 Ennustettu 51,5 %:n vasteprosentti EUS-ohjatussa keliakiasalpauksessa perustui Kaufmannin et al. Jos kaksipuolinen alfa on 0,05 ja teho 0,80, eron osoittamiseksi tarvitaan 83 potilasta. Tilastolliset analyysit tekevät SC CTSI:n Biostatistical and Bioinformatics Resource Groupin biostatistit.