만성 췌장염 RCT에 대한 복강 신경총 블록

1.0 배경 및 가설: 만성 췌장염은 고통스러운 반흔과 선 기능의 상실을 특징으로 하는 췌장의 염증성 질환입니다. 미국에서 만성 췌장염의 유병률은 0.2~5%로 추정되며 86,000명이 입원합니다. 만성 췌장염 환자의 대다수는 쇠약해지고 건강 관리 시스템에 상당한 부담을 주는 심각한 복통이 발생할 것입니다.

췌장 효소, 마약성 진통제, 복강 신경총 차단 및 외과적 신경절 절제술을 포함한 다양한 접근법이 다양한 성공으로 췌장 통증을 치료하는 데 사용되었습니다. 통증 조절을 위해 복강 신경총에 국소 마취제와 스테로이드를 주입하는 방법은 수년 동안 외과적 방법과 경피적 방법을 통해 사용되었습니다. 국소 요법은 이론적으로 췌장에서 고통스러운 자극의 전도를 방지하고 구심성 신경 자체의 염증성 변화를 해결합니다. 내장 신경은 개입 대상인 복강 신경절을 통해 췌장에서 흉근 신경절로 전달됩니다. 신경주위 염증, 변경된 직경 및 통증 신경펩티드(물질 P 포함)의 상향 조절을 포함하는 만성 췌장염의 신경 변화는 자극과 무관한 통증(신경병증)뿐만 아니라 췌장의 자극(팽창 및 염증)에 대한 민감성 증가와 관련이 있습니다. 내시경 초음파는 위장관 벽과 인접한 해부학적 구조에 대한 근접, 고해상도 평가를 가능하게 합니다. 의사는 의식이 있는 진정 상태에서 외래 환자 환경에서 EUS 유도 복강 신경총 주사를 수행할 수 있습니다. EUS 유도 접근법은 체강 영역의 더 나은 시각화와 체강 신경총에 대한 직접적인 접근을 제공합니다. EUS 유도 복강 신경총 블록은 만성 췌장염이 있는 로스앤젤레스 카운티 병원의 일상적인 치료의 핵심 부분입니다. Celiac plexus block은 유럽소화기내시경학회(ESGE)의 불응성 만성 췌장염 통증에 대한 권장사항입니다.

여러 연구에서 EUS 유도 CPB가 만성 췌장염으로 인한 통증 치료에 유익한 역할을 하는 것으로 나타났습니다. Gress 등의 무작위 시험에서는 18명의 환자에서 만성 췌장염의 복통을 조절하기 위한 EUS 유도 대 CT 유도 복강 신경총 차단의 효능을 조사했습니다. 그들은 평균 10주 동안 EUS 유도 복강 신경총 차단에 무작위로 배정된 환자의 통증 증상에서 상당한 개선을 발견했습니다. 같은 그룹의 연구에서는 90명의 환자를 대상으로 4주 및 8주 추적 조사에서 전체 통증 점수가 55% 개선된 것으로 나타났습니다. 설사 및 감염을 포함한 부작용은 3%에서 발생했습니다. 2010년 Kaufman 등의 종합적인 검토에서는 EUS 유도 복강 신경총 차단술과 복강 신경 용해술이 각각 만성 췌장염과 췌장암으로 인한 만성 복통 완화에 미치는 효능을 평가했습니다. 221명의 환자로 구성된 총 6건의 연구가 분석에 포함되었으며, EUS 유도 복강 신경총 차단이 만성 췌장염 환자의 51.46%에서 효과적인 것으로 나타났습니다. EUS 유도 복강 신경총(알코올 포함)은 췌장암 환자의 72.54%에서 효과적이었습니다.

만성 췌장염에 대한 복강 신경총 차단에 대한 이러한 약간의 개선(특히 췌장암에서 복강 신경총 신경분해와 비교하여)은 일부 조사자들로 하여금 EUS 유도 복강 신경총 차단이 일상적인 사용에도 불구하고 만성 췌장염 통증에 효과적인 치료법인지 의문을 갖게 했습니다. 내시경 초음파 유도 복강 신경총 차단의 효능을 조사한 전향적 무작위 통제 연구는 부족합니다.

2.0 목표 및 목적 우리의 목표는 내시경 초음파 안내 하에서 수행된 복강 신경총 차단이 만성 췌장염 환자에게 어느 정도 도움이 되는지를 측정하기 위해 파일럿 무작위 시험을 수행하는 것입니다. 우리는 체강 신경총 차단이 통증 점수, 입원 및 진통제 요구 사항을 유의하게 감소시키고 정상 활동으로 돌아가는 능력을 증가시키는지 여부를 평가할 것입니다.

3.0 연구 설계 만성 상복부 통증으로 Los Angeles County Medical Center 및 Gastroenterology Clinic에 내원한 환자가 이 연구의 초점 모집단입니다. 만성 췌장염을 평가하기 위해 표준 임상 치료를 위해 내시경 초음파를 받는 환자가 등록됩니다. M-ANNHEIM 심각도 점수가 6 이상이어야 합니다. 또한, 아편 제제를 필요로 하는 시각적 아날로그 척도에서 >3의 만성 통증이 아니라면 적어도 간헐적이어야 합니다.

절차는 경험이 풍부한 endosonographers에 의해 수행됩니다. EUS 유도 복강 신경총 차단은 선형 배열 내시경의 안내에 따라 수행됩니다. 먼저 EUS 범위 또는 표준 내시경으로 육안 검사를 수행합니다. 현저한 소화성 궤양 또는 기타 점막 이상이 있는 것으로 밝혀진 환자는 증상이 소화성 질환에 이차적일 수 있으므로 제외됩니다. 그런 다음 EUS 검사를 수행하여 환자가 만성 췌장염 소견이 있는지 확인합니다. 만성 췌장염의 진단은 EUS 기준(고에코성 병소, 고에코 가닥, 소엽, 낭종, 결석, 주췌관 확장, 불규칙한 췌관 변연, 곁가지 유무, 고에코 췌장 덕트-마진).

만성 췌장염이 확인된 사람은 시술 중 체강 신경총 차단 대 주사 치료 없이 무작위 배정(1:1)됩니다. 무작위 할당은 숨겨진 할당이 있는 컴퓨터 프로그램을 사용하여 수행됩니다. 후속 방문을 위한 데이터를 얻는 연구 코디네이터와 환자는 무작위화에 대해 눈이 멀게 됩니다. endosonographer는 맹검되지 않습니다. 90명의 환자가 등록됩니다(샘플 크기 계산에 대한 통계적 고려 사항 참조).

대조군으로 무작위 배정된 사람들은 EUS 및 만성 췌장염 확인을 받지만 복강 신경총 차단은 받지 않습니다. 치료군의 환자는 표준 용량인 10mL 0.25% 부피바카인과 2ml(40mg/cc) 트리암시놀론이 포함된 체강 신경총 블록을 투여받게 됩니다. 22게이지 바늘을 경위 접근법을 통해 복강 신경총 기저부에 삽입하고 단일 주사를 수행합니다. 환자의 알레르기 프로필에 따라 특정 제제와 함께 복강 신경총 차단 그룹에 있는 사람들에게 차단 시점에 정맥 항생제가 투여됩니다. 후속 방문을 위한 데이터를 얻는 연구 코디네이터와 환자는 차단(또는 차단) 절차의 세부 사항을 알지 못하지만 기록됩니다.

절차에 따라 혈압 평가를 포함한 표준 회복실 모니터링이 두 그룹 모두에 대해 2시간 동안 수행됩니다. 체강 신경총 차단에 대한 시술 전후 수액 및 항생제 사용은 표준화되지 않았으며 사례를 수행하는 내시경 의사의 재량에 따릅니다.

시술 전, 시술 직후, 시술 후 2주, 6주, 3개월, 6개월에 환자를 평가합니다. 초기 평가 및 후속 방문에서 시각적 아날로그 통증 점수가 기록되고 작업 및 일상 생활 활동 수행 능력이 평가됩니다. 진통제 요구 사항 및 증상이 진통제로 완화되는지 또는 수면을 방해하는지 여부가 기록됩니다. M-ANNHEIM 점수 시스템은 증상을 측정하는 데에도 사용됩니다.

또한 환자는 방문할 때마다 온라인 CarePrep 프로그램의 집중 버전을 완료하게 됩니다. Online CarePrep(OCA) 프로그램은 일반적으로 중요한 신체적 증상, 심리사회적 문제, 삶의 질 및 기능적 상태 손상, 장애 및 약물 남용으로 특징지어지는 복잡한 증상 또는 상태가 있는 환자를 임상적으로 평가하는 데 사용됩니다. 다양한 위장관 질환이 있는 외래 환자가 다인성 증상을 보고하는 데 성공적으로 사용된 온라인 형식입니다. 예약 전에 수행하면 효율적이고 생산적인 의료 방문을 촉진하는 것으로 보입니다.

4.1 모니터링해야 할 부작용/독성:

4.11 복강 신경총 차단으로 인한 가장 흔한 세 가지 합병증에는 저혈압, 일시적인 설사, 일시적인 통증 증가가 포함됩니다. 매우 드문/이론적인 합병증으로는 마비, 기흉, 괄약근 기능 상실, 후복막 출혈, 신장 천자 및 장기간의 위마비 등이 있습니다.

4.12 복강 차단 완료 후 6개월 동안 환자를 추적 관찰할 장기 독성.

4.2 독성에 따라 용량 변경 절차는 연구 기간 동안 한 번 수행되므로 용량 조정은 없습니다.

4.3 유해 사례 보고: 4.31 보고할 사례 유형 및 보고 시점. 환자가 저혈압, 일시적인 설사, 일시적인 통증 증가, 편측성 마비 또는 하반신 마비, 기흉, 괄약근 기능 상실, 후복막 출혈, 신장 천자, 지속성 위마비 또는 감염과 같은 덜 흔한 합병증을 포함한 이상 반응이 발생하는 경우, 연구 팀의 일원이 아닌 위장병학 부서의 2명의 스태프 의사뿐만 아니라 연구 팀에 의해 검토될 것입니다. 이는 IRB에도 보고됩니다.

환자가 후속 조치 중에 감지된 추가 사례를 경험하는 경우 이는 A) 연구와 관련됨 또는 B) 연구와 관련되지 않음으로 코딩됩니다. 그들의 심각도 및 A) 예상되었는지 또는 B) 예상되지 않았는지 여부도 기록됩니다. 이러한 합병증은 또한 주요 조사자에게 보고되고 연구 팀과 연구 팀의 당사자가 아닌 위장병학 부서의 2명의 스태프 의사에 의해 검토될 것입니다. IRB에도 보고됩니다.

4.32 보고서 제출 장소: 부작용은 IRB 및 데이터 안전 모니터링 위원회에 보고됩니다.

4.4 데이터 모니터링 위원회: 데이터 안전 모니터링 위원회에는 전체 연구 팀뿐만 아니라 의학/위장병학의 주요 조사관이 포함됩니다. 위장병학 또는 외과 분야의 외부 수석 의사 2명도 참여하도록 요청받을 것입니다. 체강 블록과 잠재적으로 관련된 부작용이 발생하면 회의가 소집됩니다.

5.0 통계적 고려 사항 각 그룹에 대해 기술 통계를 수행하고 그룹이 췌장염 유형의 층화 요인에 대해 균형을 이루고 있는지 확인하기 위해 비교합니다. 다른 가능한 공변량의 불균형이 있는지 확인하기 위해 환자 특성을 그룹 간에도 비교합니다. 우리는 췌관의 선천적 이상, 에탄올 남용, 가족 및 특발성 병인에 이차적인 만성 췌장염 환자가 있을 것으로 예상합니다.

90명의 환자의 표본 크기는 예비 표본 크기 계산을 기반으로 선택되었습니다. 최근 연구에 따르면 위약군에서 췌장염 유형 통증 환자의 30%가 혜택을 볼 수 있습니다.16 EUS 유도 복강 차단에 대한 51.5%의 예측 반응률은 Kaufmann 등의 대규모 검토를 기반으로 합니다. 0.05의 2면 알파와 0.80의 검정력의 경우 차이를 나타내려면 83명의 환자가 필요합니다. 통계 분석은 SC CTSI 내의 생물통계 및 생물정보학 리소스 그룹의 생물통계학자가 수행합니다.