Celiac Plexus Block för kronisk pankreatit RCT

1.0 Bakgrund och hypotes: Kronisk pankreatit är en inflammatorisk sjukdom i bukspottkörteln som kännetecknas av smärtsamma ärrbildningar och förlust av körtelfunktion. Prevalensen av kronisk pankreatit i USA uppskattas till 0,2 till 5 % och resulterar i 86 000 sjukhusinläggningar. Majoriteten av patienter med kronisk pankreatit kommer att utveckla betydande buksmärtor som är försvagande och resulterar i en betydande belastning för sjukvården.

Flera metoder, inklusive pankreasenzymer, narkotisk analgesi, celiac plexus block och kirurgisk gangliektomi har använts för att behandla pankreas smärta med varierande framgång. Injektion av lokalanestesimedel och steroider i plexus celiaki för smärtkontroll har använts i många år via både kirurgiska och perkutana metoder. Topikal terapi förhindrar teoretiskt ledning av smärtsamma stimuli från bukspottkörteln och adresserar inflammatoriska förändringar i de afferenta nerverna själva. Splanchnic nerver passerar från bukspottkörteln till bröstrotsganglierna via celiakiganglierna som är målet för intervention. Nervförändringar vid kronisk pankreatit inklusive perineural inflammation, förändrad diameter och uppreglering av smärtneuropeptider (inklusive substans P) är förknippade med ökad känslighet för stimuli från bukspottkörteln (utvidgning och inflammation) såväl som smärta oberoende av stimuli (neuropatisk). Endoskopiskt ultraljud möjliggör närhet, högupplöst bedömning av mag-tarmkanalens vägg och intilliggande anatomiska strukturer. Läkare kan utföra EUS-ledda celiaki plexus-injektioner i öppenvården under medveten sedering. Den EUS guidade metoden erbjuder bättre visualisering av celiakiregionen och direkt tillgång till celiaki plexus. EUS guidad celiaki plexus blockering är en central del av den rutinmässiga vården av patienter på Los Angeles County Hospital med kronisk pankreatit. Celiac plexus block är en rekommendation för refraktär kronisk pankreatitsmärta av European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE).

Flera studier har visat att EUS-guidad CPB har en fördelaktig roll vid behandling av smärta orsakad av kronisk pankreatit. En randomiserad studie av Gress et al tittade på effektiviteten av EUS-guidad kontra CT-vägledd celiac plexus-blockering för att kontrollera buksmärtor av kronisk pankreatit hos 18 patienter. De fann signifikant förbättring av smärtsymtom hos patienter som randomiserades till EUS-guidad celiac plexus-blockering under en genomsnittlig tidsperiod på 10 veckor. En studie av samma grupp visade en förbättring av den totala smärtpoängen hos 55 % vid 4 och 8 veckors uppföljning hos 90 patienter. Biverkningar inklusive diarré och infektion inträffade hos 3 %. En omfattande granskning av Kaufman et al 2010 utvärderade effektiviteten av EUS-guided celiac plexus block och celiac plexus neurolys för att lindra kronisk buksmärta på grund av kronisk pankreatit respektive pankreascancer. Totalt 6 studier inkluderades i deras analys, omfattande 221 patienter, och fann att EUS-guidad celiac plexus blockering var effektiv hos 51,46 % av patienterna med kronisk pankreatit. EUS-vägledd celiaki plexus neurolys (med alkohol) var effektiv hos 72,54 % av dem med cancer i bukspottkörteln.

Dessa blygsamma förbättringar för celiaki blockering för kronisk pankreatit (särskilt i jämförelse med celiac plexus neurolys vid pankreascancer) har fått vissa forskare att ifrågasätta om EUS guidad celiac plexus blockering är en effektiv behandling för kronisk pankreatit smärta trots dess rutinmässiga användning. Prospektiva randomiserade kontrollerade studier som undersöker effekten av endoskopiskt ultraljudsguidad celiac plexus blockering saknas.

2.0 Mål och syfte Vårt mål är att utföra en randomiserad pilotstudie för att bedöma i vilken grad celiaki plexusblockering utförd under endoskopisk ultraljudsvägledning kommer att gynna patienter med kronisk pankreatit. Vi kommer att bedöma om blockering av celiaki plexus signifikant minskar smärtpoäng, sjukhusvistelse och behov av smärtstillande läkemedel och ökar förmågan att återgå till normala aktiviteter.

3.0 Studiedesign Patienter som besöker Los Angeles County Medical Center och Gastroenterology Clinic med kronisk smärta i övre delen av buken är fokuspopulationen i denna studie. Patienter som genomgår endoskopiskt ultraljud för vanlig klinisk vård för att bedöma för kronisk pankreatit kommer att inkluderas. De måste ha en M-ANNHEIM allvarlighetsgrad på 6 eller högre. Dessutom måste de ha åtminstone intermittent om inte kronisk smärta av intensitet >3 på den visuella analoga skalan som kräver opiatmedicinering.

Ingreppen kommer att utföras av erfarna endosografer. Det EUS-ledda celiaki plexusblocket kommer att utföras under ledning av linjär array-endosonografi. En visuell undersökning kommer först att utföras med EUS-skopet eller ett standardendoskop. Patienter som visar sig ha ett betydande magsår eller annan slemhinneavvikelse kommer att uteslutas eftersom symtomen kan vara sekundära till peptisk sjukdom. En EUS-undersökning kommer sedan att utföras för att fastställa om patienten har fynd av kronisk pankreatit. Diagnosen kronisk pankreatit kommer att bekräftas baserat på EUS-kriterier (uppfyller fyra eller flera kriterier för hyperechoic foci, hyperechoic strängar, lobularitet, cystor, stenar, dilatation av huvudbukspottkörtelkanalen, oregelbundna pankreas-kanalkanter, närvaro av sidogrenar och hyperechoic bukspottkörtelkanalens marginaler).

De som bekräftas ha kronisk pankreatit kommer att randomiseras (1:1) under proceduren till celiaki plexus blockering kontra ingen injektionsbehandling. Randomisering kommer att utföras med hjälp av ett datorprogram med dold tilldelning. Forskningskoordinatorn skaffar data för uppföljningsbesök och patienten blir blind för randomisering. Endosografen kommer inte att bli blind. Nittio patienter kommer att registreras (se statistiska överväganden för beräkning av provstorlek).

De som randomiseras till kontroll kommer att genomgå EUS och bekräftelse av kronisk pankreatit men inte celiac plexus blockering. Patienter i behandlingsgruppen kommer att få celiaki plexusblockad med 10 ml 0,25 % bupivakain och 2 ml (40 mg/cc) triamcinolon som är standarddoserna. Den 22 gauge nålen kommer att föras in i basen av celiaki plexus via den transgastriska metoden och en enda injektion kommer att utföras. Ett intravenöst antibiotikum kommer att administreras vid tidpunkten för blockeringen till de i celiac plexus-blockgruppen med det specifika medlet beroende på patientens allergiprofil. Forskningskoordinatorn skaffar data för uppföljningsbesök och patienten kommer att bli blind för detaljerna i blockeringsproceduren (eller avsaknaden av sådan) men den kommer att registreras.

Efter proceduren ska standardövervakning av återhämtningsrum inklusive bedömning av blodtryck utföras under 2 timmar för båda grupperna. Periprocedurell vätska och antibiotikaanvändning för celiaki plexus blockering är inte standardiserad och kommer att avgöras av endoskopisten som utför fallen.

Patienterna kommer att bedömas före proceduren, omedelbart efteråt och 2 veckor, 6 veckor, 3 månader och 6 månader efter proceduren. Vid den första bedömningen och uppföljningsbesöken kommer visuella analoga smärtpoäng att registreras samt en bedömning av förmågan att arbeta och utföra aktiviteter i det dagliga livet. Smärtstillande krav och om symtomen lindras av smärtstillande eller stör sömnen kommer att noteras. M-ANNHEIMs poängsystem kommer också att användas för att mäta symtom.

Dessutom kommer patienter att slutföra en fokuserad version av CarePrep-programmet online under varje besök. Programmet Online CarePrep (OCA) används för att kliniskt utvärdera patienter med komplexa symtom eller tillstånd som generellt kännetecknas av betydande fysiska symptom, psykosociala problem, försämrad livskvalitet och funktionsstatus, funktionshinder och missbruk. Den har ett onlineformat som framgångsrikt har använts av öppenvårdspatienter med olika gastrointestinala sjukdomar för att rapportera multifaktoriella symtom. När det utförs före möten verkar det underlätta effektiva och produktiva läkarbesök.

4.1 Biverkningar/toxiciteter som ska övervakas:

4.11 De tre vanligaste komplikationerna från celiaki plexus blockering inkluderar hypotoni, övergående diarré, övergående ökning av smärta. Extraordinärt sällsynta/teoretiska komplikationer inkluderar förlamning, pneumothorax, förlust av sfinkterfunktion, retroperitoneal blödning, njurpunktion och förlängd gastropares.

4.12 Långtidstoxicitet som ska övervakas efter avslutad celiakiblockering under de 6 månader som patienterna följs.

4.2 Dosändring baserat på toxicitet Det kommer inte att göras några dosjusteringar eftersom proceduren kommer att utföras en gång under studieperioden.

4.3 Rapportering av biverkningar: 4.31 Typ av händelse som ska rapporteras och tidpunkt för rapporter. Om patienter utvecklar biverkningar inklusive hypotoni, övergående diarré, övergående ökning av smärta eller mindre vanliga komplikationer av unilateral pares eller paraplegi, pneumothorax, förlust av sfinkterfunktion, retroperitoneal blödning, njurpunktion, förlängd gastropares eller infektion, kommer detta att rapporteras till huvudutredare och kommer att granskas av studiegruppen samt två stabsläkare inom gastroenterologiavdelningen som inte ingår i studiegruppen. Detta kommer också att rapporteras till IRB.

Om patienter upplever ytterligare händelser som upptäcks under uppföljningen kommer dessa att kodas som A) relaterade till studien eller B) inte relaterade till studien. Deras svårighetsgrad och A) om de förväntades eller B) inte förväntades kommer också att registreras. Dessa komplikationer kommer också att rapporteras till huvudutredarna och kommer att granskas av studieteamet samt två stabsläkare inom gastroenterologiavdelningen som inte ingår i studieteamet. De kommer också att rapporteras till IRB.

4.32 Platser för inlämning av rapporter: Biverkningar kommer att rapporteras till IRB och datasäkerhetsövervakningskommittén.

4.4 Dataövervakningskommitté: Datasäkerhetsövervakningskommittén kommer att inkludera huvudutredarna från medicin/gastroenterologi samt hela studiegruppen. Två externa överläkare från gastroenterologi eller kirurgi kommer också att uppmanas att delta. Möten kommer att sammankallas om negativa händelser som potentiellt är relaterade till celiaki inträffar.

5.0 Statistiska överväganden Beskrivande statistik kommer att utföras för varje grupp, och jämförelser görs för att avgöra om grupperna är balanserade på stratifieringsfaktorn för typ av pankreatit. Patientegenskaper kommer också att jämföras mellan grupper för att avgöra om det finns obalans mellan andra möjliga kovariater. Vi förväntar oss att det kommer att finnas patienter med kronisk pankreatit sekundärt till medfödda avvikelser i pankreaskanalen, etanolmissbruk, familjär och idiopatisk etiologi.

Urvalsstorleken på 90 patienter valdes baserat på preliminära beräkningar av urvalsstorleken. Baserat på nya studier kommer 30 % av patienterna med smärta av pankreatittyp i placeboarmen att dra nytta av det.16 Den förväntade svarsfrekvensen på 51,5 % för EUS-guidad celiakiblockering baserades på den stora recensionen av Kaufmann et al. För en 2-sidig alfa på 0,05 och en styrka på 0,80 skulle 83 patienter behövas för att visa skillnad. Statistiska analyser kommer att utföras av biostatistiker vid Biostatistical and Bioinformatics Resource Group inom SC CTSI.