Zöliakie-Plexus-Block für chronische Pankreatitis RCT

1.0 Hintergrund und Hypothese: Chronische Pankreatitis ist eine entzündliche Erkrankung der Bauchspeicheldrüse, die durch schmerzhafte Narbenbildung und Verlust der Drüsenfunktion gekennzeichnet ist. Die Prävalenz der chronischen Pankreatitis in den Vereinigten Staaten wird auf 0,2 bis 5 % geschätzt und führt zu 86.000 Krankenhauseinweisungen. Die Mehrheit der Patienten mit chronischer Pankreatitis entwickeln erhebliche Bauchschmerzen, die schwächend sind und zu einer erheblichen Belastung des Gesundheitssystems führen.

Mehrere Ansätze, einschließlich Pankreasenzyme, narkotische Analgesie, Coeliac-Plexus-Blockade und chirurgische Ganglionektomie, wurden zur Behandlung von Pankreasschmerzen mit unterschiedlichem Erfolg verwendet. Die Injektion von Lokalanästhetika und Steroiden in den Zöliakie-Plexus zur Schmerzkontrolle wird seit vielen Jahren sowohl über chirurgische als auch perkutane Ansätze verwendet. Die topische Therapie verhindert theoretisch die Weiterleitung schmerzhafter Reize aus der Bauchspeicheldrüse und spricht entzündliche Veränderungen in den afferenten Nerven selbst an. Splanchnikusnerven verlaufen von der Bauchspeicheldrüse über die Zöliakieganglien zu den Thoraxwurzelganglien, die das Ziel der Intervention sind. Nervenveränderungen bei chronischer Pankreatitis, einschließlich perineuraler Entzündung, verändertem Durchmesser und Hochregulierung von Schmerzneuropeptiden (einschließlich Substanz P), sind mit einer erhöhten Empfindlichkeit gegenüber Reizen aus der Bauchspeicheldrüse (Aufblähung und Entzündung) sowie reizunabhängigen Schmerzen (neuropathisch) verbunden. Der endoskopische Ultraschall ermöglicht eine hochauflösende Beurteilung der Wand des Gastrointestinaltrakts und benachbarter anatomischer Strukturen aus nächster Nähe. Ärzte sind in der Lage, EUS-gesteuerte Zöliakie-Plexus-Injektionen im ambulanten Setting unter bewusster Sedierung durchzuführen. Der EUS-geführte Ansatz bietet eine bessere Visualisierung der Zöliakieregion und einen direkten Zugang zum Zöliakie-Plexus. Die EUS-gesteuerte Blockade des Plexus coeliacus ist ein zentraler Bestandteil der Routineversorgung von Patienten mit chronischer Pankreatitis im Los Angeles County Hospital. Der Plexus coeliacus-Block ist eine Empfehlung der European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) für refraktäre Schmerzen bei chronischer Pankreatitis.

Mehrere Studien haben gezeigt, dass die EUS-gesteuerte CPB eine positive Rolle bei der Behandlung von Schmerzen spielt, die durch chronische Pankreatitis verursacht werden. Eine randomisierte Studie von Gress et al. untersuchte die Wirksamkeit einer EUS-gesteuerten versus einer CT-gesteuerten Zöliakie-Plexus-Blockade zur Kontrolle von Bauchschmerzen bei chronischer Pankreatitis bei 18 Patienten. Sie fanden eine signifikante Verbesserung der Schmerzsymptome bei Patienten, die über einen mittleren Zeitraum von 10 Wochen randomisiert einer EUS-gesteuerten Plexus-Cöliakie-Blockade unterzogen wurden. Eine Studie derselben Gruppe zeigte bei 90 Patienten eine Verbesserung des Gesamtschmerz-Scores bei 55 % nach 4 und 8 Wochen Nachbeobachtung. Unerwünschte Ereignisse einschließlich Durchfall und Infektionen traten bei 3 % auf. Eine umfassende Übersichtsarbeit von Kaufman et al. aus dem Jahr 2010 bewertete die Wirksamkeit der EUS-gesteuerten Plexus-Cöliacus-Blockade und der Plexus-Cöliacus-Neurolyse bei der Linderung chronischer Bauchschmerzen aufgrund von chronischer Pankreatitis bzw. Bauchspeicheldrüsenkrebs. Insgesamt 6 Studien mit 221 Patienten wurden in ihre Analyse eingeschlossen und fanden heraus, dass die EUS-geführte Blockade des Plexus coeliacus bei 51,46 % der Patienten mit chronischer Pankreatitis wirksam war. Die EUS-geführte Zöliakie-Plexus-Neurolyse (mit Alkohol) war bei 72,54 % der Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs wirksam.

Diese bescheidene Verbesserung der Zöliakieblockade bei chronischer Pankreatitis (insbesondere im Vergleich zur Neurolyse des Plexus coeliacus bei Bauchspeicheldrüsenkrebs) hat einige Forscher dazu veranlasst, sich zu fragen, ob die EUS-gesteuerte Plexuszöliakieblockade trotz ihrer routinemäßigen Anwendung eine wirksame Behandlung von Schmerzen bei chronischer Pankreatitis ist. Prospektive randomisierte kontrollierte Studien, die die Wirksamkeit der endoskopisch ultraschallgesteuerten Plexus-coeliac-Blockade untersuchen, fehlen.

2.0 Ziele und Zweck Unser Ziel ist es, eine randomisierte Pilotstudie durchzuführen, um zu beurteilen, inwieweit Patienten mit chronischer Pankreatitis von einer unter endoskopischer Ultraschallführung durchgeführten Blockade des Plexus coeliacus profitieren. Wir werden beurteilen, ob die Blockade des Plexus coeliacus die Schmerzwerte, den Krankenhausaufenthalt und den Bedarf an Schmerzmitteln signifikant verringert und die Fähigkeit zur Rückkehr zu normalen Aktivitäten erhöht.

3.0 Studiendesign Patienten, die sich mit chronischen Schmerzen im Oberbauch im Los Angeles County Medical Center und in der Gastroenterologie-Klinik vorstellten, sind die Hauptpopulation dieser Studie. Patienten, die sich einem endoskopischen Ultraschall für die klinische Standardversorgung unterziehen, um eine chronische Pankreatitis zu beurteilen, werden aufgenommen. Sie müssen einen M-ANNHEIM-Schweregrad von 6 oder höher aufweisen. Darüber hinaus müssen sie mindestens intermittierende, wenn nicht chronische Schmerzen mit einer Intensität > 3 auf der visuellen Analogskala haben, die eine Opiatmedikation erfordern.

Die Eingriffe werden von erfahrenen Endosonographen durchgeführt. Die EUS-gesteuerte Zöliakie-Plexus-Blockade wird unter Anleitung einer linearen Array-Endosonographie durchgeführt. Zunächst wird eine visuelle Untersuchung mit dem EUS-Endoskop oder einem Standard-Endoskop durchgeführt. Patienten, bei denen ein signifikantes peptisches Ulkus oder eine andere Schleimhautanomalie festgestellt wurde, werden ausgeschlossen, da die Symptome sekundär zu einer peptischen Erkrankung sein können. Anschließend wird eine EUS-Untersuchung durchgeführt, um festzustellen, ob der Patient Befunde einer chronischen Pankreatitis hat. Die Diagnose einer chronischen Pankreatitis wird auf der Grundlage der EUS-Kriterien bestätigt (Erfüllung von vier oder mehr Kriterien: echoreiche Herde, echoreiche Stränge, Läppchen, Zysten, Steine, Dilatation des Hauptgangs der Bauchspeicheldrüse, unregelmäßige Ränder des Gangs der Bauchspeicheldrüse, Vorhandensein von Seitenästen und echoreich). Pankreasgang-Ränder).

Diejenigen, bei denen eine chronische Pankreatitis bestätigt wurde, werden während des Eingriffs randomisiert (1:1) auf eine Zöliakie-Plexus-Blockierung versus keine Injektionsbehandlung. Die Randomisierung erfolgt über ein Computerprogramm mit verdeckter Zuordnung. Der Forschungskoordinator, der Daten für Nachsorgeuntersuchungen erhält, und der Patient werden gegenüber der Randomisierung verblindet. Der Endosonograph wird nicht geblendet. Neunzig Patienten werden aufgenommen (siehe statistische Überlegungen zur Berechnung der Stichprobengröße).

Diejenigen, die zur Kontrolle randomisiert wurden, werden einem EUS und einer Bestätigung einer chronischen Pankreatitis, aber nicht einer Blockade des Plexus coeliacus unterzogen. Patienten in der Behandlungsgruppe erhalten eine Zöliakie-Plexus-Blockade mit 10 ml 0,25 % Bupivacain und 2 ml (40 mg/cc) Triamcinolon, was die Standarddosen sind. Die 22-Gauge-Nadel wird über den transgastrischen Zugang in die Basis des Plexus coeliacus eingeführt und es wird eine einzelne Injektion durchgeführt. Ein intravenöses Antibiotikum wird zum Zeitpunkt der Blockade denjenigen in der Zöliakie-Plexus-Blockierungsgruppe mit dem spezifischen Wirkstoff in Abhängigkeit vom Allergieprofil des Patienten verabreicht. Der Forschungskoordinator, der Daten für Nachsorgeuntersuchungen erhält, und der Patient werden nicht über die Einzelheiten des Sperrverfahrens (oder des Fehlens eines Verfahrens) informiert, aber es wird aufgezeichnet.

Nach dem Verfahren wird für beide Gruppen eine Standardüberwachung im Aufwachraum einschließlich Blutdruckmessung für 2 Stunden durchgeführt. Die periprozedurale Verwendung von Flüssigkeit und Antibiotika für die Blockade des Plexus coeliacus ist nicht standardisiert und liegt im Ermessen des Endoskopikers, der die Fälle durchführt.

Die Patienten werden vor dem Eingriff, unmittelbar danach und 2 Wochen, 6 Wochen, 3 Monate und 6 Monate nach dem Eingriff untersucht. Bei der Erstbeurteilung und den Nachsorgeuntersuchungen werden visuelle analoge Schmerzscores sowie eine Beurteilung der Arbeitsfähigkeit und der Durchführung von Aktivitäten des täglichen Lebens aufgezeichnet. Der Bedarf an Schmerzmitteln und ob die Symptome durch Analgetika gelindert werden oder den Schlaf stören, wird notiert. Das M-ANNHEIM-Scoring-System wird auch zur Erfassung von Symptomen verwendet.

Darüber hinaus absolvieren die Patienten bei jedem Besuch eine fokussierte Version des Online-CarePrep-Programms. Das Online CarePrep (OCA)-Programm wird verwendet, um Patienten mit komplexen Symptomen oder Zuständen, die im Allgemeinen durch signifikante körperliche Symptome, psychosoziale Probleme, beeinträchtigte Lebensqualität und Funktionsstatus, Behinderung und Drogenmissbrauch gekennzeichnet sind, klinisch zu bewerten. Es verfügt über ein Online-Format, das von ambulanten Patienten mit verschiedenen Magen-Darm-Erkrankungen erfolgreich verwendet wurde, um multifaktorielle Symptome zu melden. Wenn es vor Terminen durchgeführt wird, scheint es effiziente und produktive Arztbesuche zu erleichtern.

4.1 Zu überwachende Nebenwirkungen/Toxizitäten:

4.11 Die drei häufigsten Komplikationen einer Blockade des Plexus coeliacus sind Hypotonie, vorübergehender Durchfall und vorübergehende Schmerzzunahme. Außergewöhnlich seltene/theoretische Komplikationen sind Lähmungen, Pneumothorax, Verlust der Sphinkterfunktion, retroperitoneale Blutungen, Nierenpunktion und verlängerte Gastroparese.

4.12 Langzeittoxizitäten, die nach Abschluss der Zöliakieblockade während der 6 Monate, in denen die Patienten nachbeobachtet werden, zu überwachen sind.

4.2 Dosisänderung basierend auf Toxizität Es werden keine Dosisanpassungen vorgenommen, da das Verfahren einmal während des Studienzeitraums durchgeführt wird.

4.3 Meldung von unerwünschten Ereignissen: 4.31 Art des zu meldenden Ereignisses und Zeitpunkt der Meldung. Wenn Patienten Nebenwirkungen wie Hypotonie, vorübergehenden Durchfall, vorübergehende Schmerzzunahme oder weniger häufige Komplikationen wie einseitige Parese oder Querschnittslähmung, Pneumothorax, Verlust der Schließmuskelfunktion, retroperitoneale Blutung, Nierenpunktion, verlängerte Gastroparese oder Infektion entwickeln, wird dies dem gemeldet Hauptprüfärzte und werden vom Studienteam sowie zwei angestellten Ärzten der gastroenterologischen Abteilung, die nicht Teil des Studienteams sind, überprüft. Dies wird auch dem IRB gemeldet.

Wenn bei Patienten weitere Ereignisse auftreten, die während der Nachsorge festgestellt werden, werden diese als A) studienbezogen oder B) nicht studienbezogen kodiert. Ihre Schwere und A) ob sie erwartet oder B) nicht erwartet wurden, werden ebenfalls aufgezeichnet. Diese Komplikationen werden auch den leitenden Prüfärzten gemeldet und vom Studienteam sowie zwei angestellten Ärzten der gastroenterologischen Abteilung, die nicht zum Studienteam gehören, überprüft. Sie werden auch dem IRB gemeldet.

4.32 Meldestellen: Unerwünschte Ereignisse werden dem IRB und dem Überwachungsausschuss für Datensicherheit gemeldet.

4.4 Datenüberwachungsausschuss: Der Datensicherheitsüberwachungsausschuss umfasst die Studienleiter aus Medizin/Gastroenterologie sowie das gesamte Studienteam. Zwei externe Oberärzte aus der Gastroenterologie oder Chirurgie werden ebenfalls zur Teilnahme gebeten. Sitzungen werden einberufen, wenn unerwünschte Ereignisse auftreten, die möglicherweise mit der Zöliakie in Verbindung stehen.

5.0 Statistische Überlegungen Für jede Gruppe werden deskriptive Statistiken durchgeführt und Vergleiche angestellt, um festzustellen, ob die Gruppen bezüglich des Stratifizierungsfaktors der Art der Pankreatitis ausgeglichen sind. Die Patienteneigenschaften werden auch zwischen den Gruppen verglichen, um festzustellen, ob andere mögliche Kovariaten im Gleichgewicht sind. Wir erwarten, dass es Patienten mit chronischer Pankreatitis infolge angeborener Anomalien des Pankreasgangs, Ethanolmissbrauch, familiärer und idiopathischer Ätiologien geben wird.

Die Stichprobengröße von 90 Patienten wurde basierend auf vorläufigen Berechnungen der Stichprobengröße gewählt. Basierend auf neueren Studien werden 30 % der Patienten mit pankreatitisartigen Schmerzen im Placebo-Arm davon profitieren.16 Die prognostizierte Ansprechrate von 51,5 % für die EUS-geführte Zöliakieblockade basierte auf dem großen Review von Kaufmann et al. Bei einem zweiseitigen Alpha von 0,05 und einer Power von 0,80 wären 83 Patienten notwendig, um einen Unterschied zu zeigen. Statistische Analysen werden von Biostatistikern der Biostatistical and Bioinformatics Resource Group innerhalb des SC CTSI durchgeführt.