Coeliakieblokkade voor chronische pancreatitis RCT

1.0 Achtergrond en hypothese: Chronische pancreatitis is een ontstekingsziekte van de alvleesklier die wordt gekenmerkt door pijnlijke littekenvorming en verlies van klierfunctie. De prevalentie van chronische pancreatitis in de Verenigde Staten wordt geschat op 0,2 tot 5% en resulteert in 86.000 ziekenhuisopnames. De meerderheid van de patiënten met chronische pancreatitis zal aanzienlijke buikpijn krijgen die slopend is en een aanzienlijke belasting vormt voor het gezondheidszorgsysteem.

Meerdere benaderingen, waaronder pancreasenzymen, narcotische analgesie, coeliakie-plexusblokkade en chirurgische ganglionectomie, zijn met wisselend succes gebruikt om pancreaspijn te behandelen. Injectie van lokale anesthesiemiddelen en steroïden in de plexus coeliacus voor pijnbeheersing wordt al vele jaren gebruikt via zowel chirurgische als percutane benaderingen. Topische therapie voorkomt in theorie de geleiding van pijnlijke prikkels vanuit de alvleesklier en pakt ontstekingsveranderingen in de afferente zenuwen zelf aan. Splanchnische zenuwen gaan van de alvleesklier naar de thoracale wortelganglia via de coeliakieganglia die het doelwit zijn van interventie. Zenuwveranderingen bij chronische pancreatitis, waaronder perineurale ontsteking, veranderde diameter en opwaartse regulatie van pijnneuropeptiden (waaronder Substance P) worden in verband gebracht met een verhoogde gevoeligheid voor prikkels van de pancreas (uitzetting en ontsteking) en voor pijn onafhankelijk van prikkels (neuropathisch). Endoscopische echografie maakt nauwkeurige beoordeling met hoge resolutie van de wand van het maagdarmkanaal en aangrenzende anatomische structuren mogelijk. Artsen zijn in staat EUS-geleide coeliakie-plexusinjecties uit te voeren in de poliklinische setting onder bewuste sedatie. De EUS-geleide benadering biedt een betere visualisatie van de coeliakieregio en directe toegang tot de plexus coeliacus. EUS-geleide plexus coeliakieblokkade is een kernonderdeel van de routinezorg van patiënten in het Los Angeles County Hospital met chronische pancreatitis. Plexus coeliakieblok is een aanbeveling voor refractaire chronische pancreatitispijn door de European Society of Gastrointestinal Endoscopie (ESGE).

Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat EUS-geleide CPB een gunstige rol speelt bij de behandeling van pijn veroorzaakt door chronische pancreatitis. In een gerandomiseerde studie door Gress et al. werd bij 18 patiënten gekeken naar de werkzaamheid van EUS-geleide versus CT-geleide coeliakie-plexusblokkade voor het beheersen van buikpijn van chronische pancreatitis. Ze vonden een significante verbetering van de pijnsymptomen bij patiënten die gerandomiseerd waren naar een EUS-geleide plexus coeliakieblokkade gedurende een gemiddelde periode van 10 weken. Een onderzoek door dezelfde groep toonde een verbetering van de algehele pijnscore bij 55% na 4 en 8 weken follow-up bij 90 patiënten. Bijwerkingen zoals diarree en infectie kwamen voor bij 3%. Een uitgebreid overzicht door Kaufman et al in 2010 evalueerde de werkzaamheid van EUS-geleide plexus coeliacusblokkade en neurolyse van de plexus coeliakie bij het verlichten van chronische buikpijn als gevolg van respectievelijk chronische pancreatitis en pancreaskanker. In totaal werden 6 studies opgenomen in hun analyse, bestaande uit 221 patiënten, en vonden dat EUS-geleide plexus coeliacus blokkade effectief was bij 51,46% van de patiënten met chronische pancreatitis. EUS-geleide neurolyse van de plexus coeliacus (met alcohol) was effectief bij 72,54% van degenen met pancreaskanker.

Deze bescheiden verbetering voor coeliakieblokkade bij chronische pancreatitis (vooral in vergelijking met coeliakie-neurolyse bij pancreaskanker) heeft ertoe geleid dat sommige onderzoekers zich afvragen of EUS-geleide coeliakieblokkade een effectieve behandeling is voor chronische pancreatitispijn, ondanks het routinematige gebruik ervan. Prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken naar de werkzaamheid van endoscopische echogeleide plexus coeliakieblokkade ontbreken.

2.0 Doelstellingen en doel Ons doel is om een ​​gerandomiseerde pilotstudie uit te voeren om te meten in welke mate patiënten met chronische pancreatitis baat zullen hebben bij plexus coeliakieblokkade uitgevoerd onder endoscopische echografie. We zullen beoordelen of plexus coeliakie blokkade de pijnscores, ziekenhuisopname en vereisten voor pijnmedicatie aanzienlijk verlaagt en het vermogen om terug te keren naar normale activiteiten vergroot.

3.0 Onderzoeksopzet Patiënten die zich bij het Los Angeles County Medical Center en de Gastroenterology Clinic presenteren met chronische pijn in de bovenbuik vormen de focuspopulatie van dit onderzoek. Patiënten die endoscopische echografie ondergaan voor standaard klinische zorg om te beoordelen op chronische pancreatitis, zullen worden ingeschreven. Ze moeten een M-ANNHEIM-ernstscore van 6 of hoger hebben. Bovendien moeten ze ten minste intermitterende, zo niet chronische pijn hebben met een intensiteit >3 op de visuele analoge schaal die opiaatmedicatie vereist.

De procedures worden uitgevoerd door ervaren endosonografen. Het EUS-geleide plexus coeliacusblok zal worden uitgevoerd onder begeleiding van lineaire array-endosonografie. Er wordt eerst een visueel onderzoek uitgevoerd met de EUS-scoop of een standaard endoscoop. Patiënten bij wie een significante maagzweer of andere mucosale afwijking wordt vastgesteld, worden uitgesloten omdat de symptomen secundair kunnen zijn aan een maagaandoening. Vervolgens wordt een EUS-onderzoek uitgevoerd om te bepalen of de patiënt bevindingen heeft van chronische pancreatitis. De diagnose chronische pancreatitis zal worden bevestigd op basis van EUS-criteria (voldoen aan vier of meer criteria van hyperechoïsche foci, hyperechoïsche strengen, lobulariteit, cysten, stenen, dilatatie van de ductus pancreaticus, onregelmatige marges van de ductus pancreaticus, aanwezigheid van zijtakken en hyperechoïsche pancreas duct-marges).

Degenen van wie is bevestigd dat ze chronische pancreatitis hebben, worden tijdens de procedure gerandomiseerd (1:1) naar plexus coeliakieblok versus geen injectiebehandeling. Randomisatie wordt uitgevoerd met behulp van een computerprogramma met verborgen toewijzing. De onderzoekscoördinator die gegevens verkrijgt voor vervolgbezoeken en de patiënt zal blind zijn voor randomisatie. De endosonograaf wordt niet geblindeerd. Er zullen negentig patiënten worden ingeschreven (zie statistische overwegingen voor de berekening van de steekproefomvang).

Degenen die gerandomiseerd zijn om te controleren, ondergaan EUS en bevestiging van chronische pancreatitis, maar geen plexus coeliacusblokkade. Patiënten in de behandelingsgroep krijgen een coeliakieblokkade met 10 ml 0,25% bupivacaïne en 2 ml (40 mg/cc) triamcinolon, de standaarddoseringen. De naald van 22 gauge wordt via de transgastrische benadering in de basis van de plexus coeliacus ingebracht en er wordt een enkele injectie toegediend. Een intraveneus antibioticum zal worden toegediend op het moment van de blokkade aan degenen in de plexus coeliacus-blokgroep met het specifieke middel, afhankelijk van het allergieprofiel van de patiënt. De onderzoekscoördinator die gegevens verkrijgt voor vervolgbezoeken en de patiënt zal blind zijn voor de details van de blokkeringsprocedure (of het ontbreken daarvan), maar deze zal worden vastgelegd.

Volgens de procedure wordt voor beide groepen gedurende 2 uur standaard controle op de verkoeverkamer uitgevoerd, inclusief beoordeling van de bloeddruk. Het gebruik van periprocedureel vocht en antibiotica voor plexus coeliacusblokkade is niet gestandaardiseerd en zal ter beoordeling zijn van de endoscopist die de casussen uitvoert.

Patiënten worden beoordeeld vóór de procedure, onmiddellijk daarna en 2 weken, 6 weken, 3 maanden en 6 maanden na de procedure. Bij de eerste beoordeling en vervolgbezoeken worden visuele analoge pijnscores geregistreerd, evenals een beoordeling van het vermogen om te werken en dagelijkse activiteiten uit te voeren. De vereisten voor pijnmedicatie en of de symptomen worden verlicht door pijnstillers of de slaap verstoren, worden genoteerd. Het M-ANNHEIM-scoresysteem zal ook worden gebruikt om symptomen te meten.

Bovendien zullen patiënten tijdens elk bezoek een gerichte versie van het online CarePrep-programma voltooien. Het Online CarePrep (OCA)-programma wordt gebruikt om patiënten klinisch te evalueren met complexe symptomen of aandoeningen die over het algemeen worden gekenmerkt door significante lichamelijke symptomen, psychosociale problemen, verminderde kwaliteit van leven en functionele status, handicaps en middelenmisbruik. Het heeft een online formaat dat met succes is gebruikt door poliklinische patiënten met verschillende gastro-intestinale aandoeningen om multifactoriële symptomen te melden. Wanneer het voorafgaand aan afspraken wordt uitgevoerd, lijkt het efficiënte en productieve medische bezoeken te vergemakkelijken.

4.1 Bijwerkingen/Toxiciteiten die gecontroleerd moeten worden:

4.11 Drie meest voorkomende complicaties van plexus coeliakieblokkade zijn hypotensie, voorbijgaande diarree, voorbijgaande toename van pijn. Uiterst zeldzame/theoretische complicaties zijn verlamming, pneumothorax, verlies van sfincterfunctie, retroperitoneale bloeding, nierpunctie en langdurige gastroparese.

4.12 Toxiciteiten op lange termijn moeten worden gevolgd na voltooiing van het coeliakieblok gedurende de 6 maanden dat de patiënten worden gevolgd.

4.2 Dosering gewijzigd op basis van toxiciteit Er zullen geen doseringsaanpassingen plaatsvinden aangezien de procedure eenmaal tijdens de onderzoeksperiode zal worden uitgevoerd.

4.3 Melding van ongewenste voorvallen: 4.31 Soort te melden voorval en timing van meldingen. Als patiënten bijwerkingen krijgen zoals hypotensie, voorbijgaande diarree, voorbijgaande toename van pijn, of minder vaak voorkomende complicaties van unilaterale parese of paraplegie, pneumothorax, verlies van sfincterfunctie, retroperitoneale bloeding, nierpunctie, langdurige gastroparese of infectie, zal dit worden gemeld aan de hoofdonderzoekers en zal worden beoordeeld door het onderzoeksteam en door twee stafartsen van de afdeling gastro-enterologie die geen deel uitmaken van het onderzoeksteam. Dit wordt ook gerapporteerd aan de IRB.

Als patiënten nog meer gebeurtenissen ervaren die tijdens de follow-up worden gedetecteerd, worden deze gecodeerd als A) gerelateerd aan onderzoek of B) niet gerelateerd aan onderzoek. Hun ernst en A) of ze werden verwacht of B) niet verwacht, worden ook geregistreerd. Deze complicaties zullen ook worden gemeld aan de hoofdonderzoekers en zullen worden beoordeeld door het onderzoeksteam en door twee stafartsen van de afdeling gastro-enterologie die geen deel uitmaken van het onderzoeksteam. Ze worden ook gerapporteerd aan de IRB.

4.32 Plaatsen voor het indienen van meldingen: Bijwerkingen worden gemeld aan de IRB en de monitoringcommissie gegevensveiligheid.

4.4 Gegevensbewakingscommissie: De gegevensveiligheidsbewakingscommissie zal bestaan ​​uit de hoofdonderzoekers van de geneeskunde/gastro-enterologie, evenals het volledige onderzoeksteam. Twee externe senior artsen van gastro-enterologie of chirurgie zullen ook worden gevraagd om deel te nemen. Er zullen vergaderingen worden belegd als zich bijwerkingen voordoen die mogelijk verband houden met het coeliakieblok.

5.0 Statistische overwegingen Voor elke groep zullen beschrijvende statistieken worden uitgevoerd en vergelijkingen worden gemaakt om te bepalen of de groepen in evenwicht zijn wat betreft de stratificatiefactor van het type pancreatitis. Patiëntkenmerken zullen ook tussen groepen worden vergeleken om te bepalen of er een onbalans is van andere mogelijke covariaten. We verwachten dat er patiënten zullen zijn met chronische pancreatitis secundair aan congenitale afwijkingen van de ductus pancreaticus, ethanolmisbruik, familiale en idiopathische etiologieën.

De steekproefomvang van 90 patiënten werd gekozen op basis van voorlopige berekeningen van de steekproefomvang. Op basis van recente studies zal 30% van de patiënten met pijn van het pancreatitis-type in de placebo-arm baat hebben.16 Het voorspelde responspercentage van 51,5% voor EUS-geleide coeliakieblok was gebaseerd op de grote review door Kaufmann et al. Voor een 2-zijdige alfa van 0,05 en een power van 0,80 zouden 83 patiënten nodig zijn om een ​​verschil aan te tonen. Statistische analyses zullen worden uitgevoerd door biostatistici van de Biostatistical and Bioinformatics Resource Group binnen de SC CTSI.