Bloqueio do plexo celíaco para pancreatite crônica RCT

1.0 Antecedentes e Hipótese: A pancreatite crônica é uma doença inflamatória do pâncreas caracterizada por cicatrização dolorosa e perda da função glandular. A prevalência de pancreatite crônica nos Estados Unidos é estimada em 0,2 a 5% e resulta em 86.000 hospitalizações. A maioria dos pacientes com pancreatite crônica desenvolverá dor abdominal significativa, que é debilitante e resulta em um fardo significativo para o sistema de saúde.

Abordagens múltiplas, incluindo enzimas pancreáticas, analgesia narcótica, bloqueio do plexo celíaco e ganglionectomia cirúrgica têm sido usadas para tratar a dor pancreática com sucesso variável. A injeção de agentes anestésicos locais e esteróides no plexo celíaco para controle da dor tem sido usada há muitos anos por meio de abordagens cirúrgicas e percutâneas. A terapia tópica teoricamente impede a condução de estímulos dolorosos do pâncreas e aborda alterações inflamatórias nos próprios nervos aferentes. Os nervos esplâncnicos passam do pâncreas para os gânglios da raiz torácica através dos gânglios celíacos, que são o alvo da intervenção. As alterações nervosas na pancreatite crônica, incluindo inflamação perineural, diâmetro alterado e regulação positiva dos neuropeptídeos da dor (incluindo a Substância P), estão associadas ao aumento da sensibilidade aos estímulos do pâncreas (distensão e inflamação), bem como à dor independente dos estímulos (neuropática). A ultrassonografia endoscópica permite uma avaliação de proximidade e alta resolução da parede do trato gastrointestinal e das estruturas anatômicas adjacentes. Os médicos são capazes de realizar injeções de plexo celíaco guiadas por EUS em ambiente ambulatorial sob sedação consciente. A abordagem guiada por EUS oferece melhor visualização da região celíaca e acesso direto ao plexo celíaco. O bloqueio do plexo celíaco guiado por EUS é uma parte essencial dos cuidados de rotina de pacientes no Los Angeles County Hospital com pancreatite crônica. O bloqueio do plexo celíaco é uma recomendação para dor de pancreatite crônica refratária pela Sociedade Europeia de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE).

Vários estudos demonstraram que a CEC guiada por USE tem um papel benéfico no tratamento da dor causada pela pancreatite crônica. Um estudo randomizado de Gress et al analisou a eficácia do bloqueio do plexo celíaco guiado por USE versus TC para controlar a dor abdominal da pancreatite crônica em 18 pacientes. Eles encontraram melhora significativa nos sintomas de dor em pacientes randomizados para bloqueio do plexo celíaco guiado por EUS durante um período médio de 10 semanas. Um estudo do mesmo grupo mostrou uma melhora no escore geral de dor em 55% em 4 e 8 semanas de seguimento em 90 pacientes. Eventos adversos, incluindo diarreia e infecção, ocorreram em 3%. Uma revisão abrangente de Kaufman et al em 2010 avaliou a eficácia do bloqueio do plexo celíaco guiado por EUS e da neurólise do plexo celíaco no alívio da dor abdominal crônica devido a pancreatite crônica e câncer pancreático, respectivamente. Um total de 6 estudos foram incluídos em sua análise, compreendendo 221 pacientes, e descobriram que o bloqueio do plexo celíaco guiado por EUS foi eficaz em 51,46% dos pacientes com pancreatite crônica. A neurólise do plexo celíaco guiada por EUS (com álcool) foi eficaz em 72,54% daqueles com câncer de pâncreas.

Essa melhora modesta do bloqueio celíaco para pancreatite crônica (especialmente em comparação com a neurólise do plexo celíaco no câncer de pâncreas) levou alguns investigadores a questionar se o bloqueio do plexo celíaco guiado por EUS é um tratamento eficaz para a dor da pancreatite crônica, apesar de seu uso rotineiro. Faltam estudos prospectivos randomizados controlados que examinem a eficácia do bloqueio do plexo celíaco guiado por ultrassom endoscópico.

2.0 Objetivos e finalidade Nosso objetivo é realizar um estudo piloto randomizado para avaliar o grau em que o bloqueio do plexo celíaco realizado sob orientação de ultrassom endoscópico beneficiará pacientes com pancreatite crônica. Avaliaremos se o bloqueio do plexo celíaco diminui significativamente os escores de dor, hospitalização e necessidade de medicação para dor e aumenta a capacidade de retornar às atividades normais.

3.0 Desenho do estudo Os pacientes que se apresentam no Los Angeles County Medical Center e na Clínica de Gastroenterologia com dor abdominal superior crônica são a população-alvo deste estudo. Serão inscritos pacientes submetidos a ultrassonografia endoscópica para atendimento clínico padrão para avaliação de pancreatite crônica. Eles devem ter uma pontuação de gravidade M-ANNHEIM de 6 ou superior. Além disso, eles devem ter pelo menos dor intermitente, se não crônica, de intensidade > 3 na escala visual analógica, exigindo medicação opiácea.

Os procedimentos serão realizados por endossonografistas experientes. O bloqueio do plexo celíaco guiado por EUS será realizado sob a orientação de endossonografia linear. Um exame visual será realizado primeiro com o escopo EUS ou um endoscópio padrão. Pacientes com úlcera péptica significativa ou outra anormalidade da mucosa serão excluídos, pois os sintomas podem ser secundários à doença péptica. Um exame EUS será então realizado para determinar se o paciente tem achados de pancreatite crônica. O diagnóstico de pancreatite crônica será confirmado com base nos critérios da EUS (preenchimento de quatro ou mais critérios de focos hiperecóicos, filamentos hiperecóicos, lobularidade, cistos, cálculos, dilatação do ducto pancreático principal, margens irregulares do ducto pancreático, presença de ramos laterais e margens do ducto pancreático).

Aqueles que tiverem pancreatite crônica confirmada serão randomizados (1:1) durante o procedimento para bloqueio do plexo celíaco versus nenhum tratamento com injeção. A randomização será realizada usando um programa de computador com alocação oculta. O coordenador da pesquisa obtendo dados para visitas de acompanhamento e o paciente não terão acesso à randomização. O endossonografista não ficará cego. Noventa pacientes serão inscritos (consulte as considerações estatísticas para cálculo do tamanho da amostra).

Aqueles randomizados para controle serão submetidos a EUS e confirmação de pancreatite crônica, mas não bloqueio do plexo celíaco. Os pacientes do grupo de tratamento receberão bloqueio do plexo celíaco com 10mL de bupivacaína a 0,25% e 2ml (40mg/cc) de triancinolona, ​​que são as doses padrão. A agulha de calibre 22 será inserida na base do plexo celíaco por via transgástrica e uma única injeção será realizada. Um antibiótico intravenoso será administrado no momento do bloqueio para aqueles no grupo de bloqueio do plexo celíaco com o agente específico, dependendo do perfil alérgico do paciente. O coordenador da pesquisa obtendo dados para visitas de acompanhamento e o paciente não terão acesso aos detalhes do procedimento de bloqueio (ou falta dele), mas serão registrados.

Após o procedimento, o monitoramento padrão da sala de recuperação, incluindo a avaliação da pressão arterial, será realizado por 2 horas para ambos os grupos. O uso de fluido periprocedimento e antibióticos para bloqueio do plexo celíaco não é padronizado e ficará a critério do endoscopista que realiza os casos.

Os pacientes serão avaliados antes do procedimento, imediatamente após e 2 semanas, 6 semanas, 3 meses e 6 meses após o procedimento. Na avaliação inicial e nas visitas de acompanhamento, os escores visuais analógicos de dor serão registrados, bem como uma avaliação da capacidade de trabalhar e realizar atividades da vida diária. Serão anotados os requisitos de medicação para dor e se os sintomas são aliviados por analgésicos ou perturbam o sono. O sistema de pontuação M-ANNHEIM também será usado para avaliar os sintomas.

Além disso, os pacientes completarão uma versão focada do Programa CarePrep on-line durante cada visita. O programa Online CarePrep (OCA) é usado para avaliar clinicamente pacientes com sintomas complexos ou condições geralmente caracterizadas por sintomas físicos significativos, problemas psicossociais, qualidade de vida prejudicada e estado funcional, incapacidade e abuso de substâncias. Possui um formato online que tem sido utilizado com sucesso por pacientes ambulatoriais com várias doenças gastrointestinais para relatar sintomas multifatoriais. Quando realizada antes das consultas, parece facilitar visitas médicas eficientes e produtivas.

4.1 Efeitos colaterais/toxicidades a serem monitoradas:

4.11 As três complicações mais comuns do bloqueio do plexo celíaco incluem hipotensão, diarreia transitória e aumento transitório da dor. Complicações extraordinariamente raras/teóricas incluem paralisia, pneumotórax, perda da função esfincteriana, sangramento retroperitoneal, punção renal e gastroparesia prolongada.

4.12 Toxicidades de longo prazo a serem monitoradas após a conclusão do bloqueio celíaco durante os 6 meses em que os pacientes são acompanhados.

4.2 Dosagem alterada com base na toxicidade Não haverá ajustes de dosagem, pois o procedimento será realizado uma vez durante o período do estudo.

4.3 Notificação de Eventos Adversos: 4.31 Tipo de evento a ser notificado e momento das notificações. Se os pacientes desenvolverem eventos adversos, incluindo hipotensão, diarreia transitória, aumento transitório da dor ou complicações menos comuns de paresia unilateral ou paraplegia, pneumotórax, perda da função do esfíncter, sangramento retroperitoneal, punção renal, gastroparesia prolongada ou infecção, isso será relatado ao investigadores principais e serão revisados ​​pela equipe do estudo, bem como por dois médicos da equipe da divisão de gastroenterologia que não fazem parte da equipe do estudo. Isso também será informado ao IRB.

Se os pacientes experimentarem outros eventos detectados durante o acompanhamento, eles serão codificados como A) relacionados ao estudo ou B) não relacionados ao estudo. Sua gravidade e A) se eram esperados ou B) não esperados também serão registrados. Essas complicações também serão relatadas aos investigadores principais e serão revisadas pela equipe do estudo, bem como por dois médicos da equipe da divisão de gastroenterologia que não fazem parte da equipe do estudo. Eles também serão informados ao IRB.

4.32 Locais para envio de relatórios: Os eventos adversos serão relatados ao IRB e ao comitê de monitoramento de segurança de dados.

4.4 Comitê de Monitoramento de Dados: O comitê de monitoramento de segurança de dados incluirá os principais investigadores de medicina/gastroenterologia, bem como toda a equipe do estudo. Dois médicos seniores externos de gastroenterologia ou cirurgia também serão convidados a participar. As reuniões serão convocadas se ocorrerem eventos adversos potencialmente relacionados ao bloqueio celíaco.

5.0 Considerações estatísticas Estatísticas descritivas serão realizadas para cada grupo e comparações feitas para determinar se os grupos estão equilibrados no fator de estratificação do tipo de pancreatite. As características dos pacientes também serão comparadas entre os grupos para determinar se há desequilíbrio de outras possíveis covariáveis. Esperamos que haja pacientes com pancreatite crônica secundária a anormalidades congênitas do ducto pancreático, abuso de etanol, etiologia familiar e idiopática.

O tamanho da amostra de 90 pacientes foi escolhido com base em cálculos preliminares do tamanho da amostra. Com base em estudos recentes, 30% dos pacientes com dor do tipo pancreatite no braço do placebo obterão benefício.16 A taxa de resposta prevista de 51,5% para o bloqueio celíaco guiado por EUS foi baseada na ampla revisão de Kaufmann et al. Para um alfa bilateral de 0,05 e um poder de 0,80, seriam necessários 83 pacientes para mostrar uma diferença. As análises estatísticas serão realizadas por bioestatísticos do Grupo de Recursos de Bioestatística e Bioinformática do SC CTSI.