Блокада чревного сплетения при хроническом панкреатите РКИ

1.0 Предыстория и гипотеза. Хронический панкреатит — это воспалительное заболевание поджелудочной железы, характеризующееся болезненным рубцеванием и потерей функции железы. Распространенность хронического панкреатита в США составляет от 0,2 до 5% и приводит к 86 000 госпитализаций. У большинства пациентов с хроническим панкреатитом развиваются сильные боли в животе, которые изнурительны и создают значительную нагрузку на систему здравоохранения.

Несколько подходов, включая панкреатические ферменты, наркотическую анальгезию, блокаду чревного сплетения и хирургическую ганглионэктомию, использовались для лечения боли поджелудочной железы с переменным успехом. Инъекция местных анестезирующих средств и стероидов в чревное сплетение для контроля боли использовалась в течение многих лет как хирургическим, так и чрескожным доступом. Местная терапия теоретически предотвращает проведение болевых раздражителей от поджелудочной железы и устраняет воспалительные изменения в самих афферентных нервах. Внутренние нервы проходят от поджелудочной железы к ганглиям грудных корешков через чревные ганглии, которые являются целью вмешательства. Изменения нервов при хроническом панкреатите, включая периневральное воспаление, изменение диаметра и активацию болевых нейропептидов (включая вещество Р), связаны с повышенной чувствительностью к раздражителям поджелудочной железы (растяжение и воспаление), а также с болью, не зависящей от раздражителей (нейропатическая). Эндоскопическое ультразвуковое исследование позволяет с близкого расстояния и с высоким разрешением оценить стенки желудочно-кишечного тракта и прилегающие анатомические структуры. Врачи могут выполнять инъекции в чревное сплетение под контролем эндоУЗИ в амбулаторных условиях под седацией в сознании. Подход под контролем ЭУЗИ обеспечивает лучшую визуализацию чревного отдела и прямой доступ к чревному сплетению. Блокада чревного сплетения под контролем эндоУЗИ является основной частью рутинного ухода за пациентами в окружной больнице Лос-Анджелеса с хроническим панкреатитом. Блокада чревного сплетения является рекомендацией Европейского общества желудочно-кишечной эндоскопии (ESGE) при рефрактерной боли при хроническом панкреатите.

Несколько исследований показали, что ИК под контролем ЭУЗИ играет полезную роль в лечении боли, вызванной хроническим панкреатитом. В рандомизированном исследовании, проведенном Gress et al., изучалась эффективность блокады чревного сплетения под контролем ЭУЗИ по сравнению с блокадой чревного сплетения под контролем КТ для купирования абдоминальной боли при хроническом панкреатите у 18 пациентов. Они обнаружили значительное улучшение болевых симптомов у пациентов, рандомизированных для блокады чревного сплетения под контролем ЭУЗИ, в течение среднего периода времени 10 недель. Исследование, проведенное той же группой, показало улучшение общей оценки боли на 55% через 4 и 8 недель наблюдения у 90 пациентов. Неблагоприятные события, включая диарею и инфекцию, произошли в 3%. В комплексном обзоре, проведенном Kaufman et al. в 2010 г., оценивалась эффективность блокады чревного сплетения под контролем ЭУЗИ и нейролиза чревного сплетения в облегчении хронической боли в животе, вызванной хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы соответственно. Всего в их анализ было включено 6 исследований с участием 221 пациента, в которых было обнаружено, что блокада чревного сплетения под контролем ЭУЗИ была эффективной у 51,46% пациентов с хроническим панкреатитом. Нейролиз чревного сплетения под контролем ЭУЗИ (с алкоголем) был эффективен у 72,54% пациентов с раком поджелудочной железы.

Эти скромные улучшения при чревной блокаде при хроническом панкреатите (особенно по сравнению с невролизом чревного сплетения при раке поджелудочной железы) заставили некоторых исследователей задаться вопросом, является ли блокада чревного сплетения под контролем ЭУЗИ эффективным средством лечения боли при хроническом панкреатите, несмотря на ее рутинное использование. Проспективные рандомизированные контролируемые исследования, изучающие эффективность блокады чревного сплетения под эндоскопическим ультразвуковым контролем, отсутствуют.

2.0 Цели и задачи Нашей целью является проведение пилотного рандомизированного исследования для оценки степени, в которой блокада чревного сплетения, выполненная под эндоскопическим ультразвуковым контролем, принесет пользу пациентам с хроническим панкреатитом. Мы оценим, значительно ли блокада чревного сплетения снижает показатели боли, потребность в госпитализации и обезболивающих препаратах и ​​повышает способность вернуться к нормальной деятельности.

3.0. Дизайн исследования. Пациенты, обращающиеся в Медицинский центр округа Лос-Анджелес и гастроэнтерологическую клинику с хронической болью в верхней части живота, являются основной группой данного исследования. Пациенты, которые проходят эндоскопическое ультразвуковое исследование для стандартной клинической помощи для оценки хронического панкреатита, будут зарегистрированы. Они должны иметь оценку серьезности M-ANNHEIM 6 или выше. Кроме того, у них должна быть по крайней мере прерывистая, если не хроническая боль интенсивностью> 3 по визуальной аналоговой шкале, требующая приема опиатов.

Процедуры будут выполняться опытными эндосонографами. Блокада чревного сплетения под контролем ЭУЗИ будет выполняться под контролем линейной эндосонографии. Сначала будет проведен визуальный осмотр с помощью ЭУЗИ или стандартного эндоскопа. Пациенты, у которых обнаружена значительная пептическая язва или другая аномалия слизистой оболочки, будут исключены, поскольку симптомы могут быть вторичными по отношению к пептической болезни. Затем будет проведено ЭУЗИ, чтобы определить, есть ли у пациента признаки хронического панкреатита. Диагноз хронического панкреатита будет подтвержден на основании критериев ЭУЗИ (соответствие четырем или более критериям гиперэхогенных очагов, гиперэхогенных тяжей, дольчатости, кист, камней, расширению главного протока поджелудочной железы, неровным краям протока поджелудочной железы, наличию боковых ветвей и гиперэхогенных края протока поджелудочной железы).

Те, у кого подтвержден хронический панкреатит, будут рандомизированы (1: 1) во время процедуры для блокады чревного сплетения по сравнению с отсутствием инъекционного лечения. Рандомизация будет проводиться с использованием компьютерной программы со скрытым распределением. Координатор исследования, получающий данные для последующих посещений, и пациент будут ослеплены для рандомизации. Эндосонограф не будет ослеплен. Будет включено 90 пациентов (см. статистические соображения для расчета размера выборки).

Пациентам, рандомизированным в контрольную группу, будет проведено ЭУЗИ и подтверждение хронического панкреатита, но не блокады чревного сплетения. Пациенты в группе лечения будут получать блокаду чревного сплетения 10 мл 0,25% бупивакаина и 2 мл (40 мг/куб. см) триамцинолона, которые являются стандартными дозами. Игла 22 калибра будет введена в основание чревного сплетения через желудочный доступ, и будет выполнена однократная инъекция. Внутривенный антибиотик будет вводиться во время блокады тем, кто находится в группе блокады чревного сплетения, с конкретным агентом в зависимости от профиля аллергии пациента. Координатор исследования, получающий данные для последующих посещений, и пациент не будут осведомлены о деталях процедуры блокады (или ее отсутствия), но она будет записана.

После процедуры стандартное мониторирование послеоперационной палаты, включая оценку артериального давления, проводилось в течение 2 часов для обеих групп. Использование перипроцедурной жидкости и антибиотиков при блокаде чревного сплетения не стандартизировано и остается на усмотрение эндоскописта, проводящего такие случаи.

Пациенты будут оцениваться перед процедурой, сразу после нее и через 2 недели, 6 недель, 3 месяца и 6 месяцев после процедуры. При первоначальной оценке и последующих визитах будут регистрироваться визуальные аналоговые баллы боли, а также оценка способности работать и вести повседневную деятельность. Будут отмечены потребности в обезболивающих препаратах и ​​то, облегчаются ли симптомы анальгетиками или нарушаются ли сон. Система оценки M-ANNHEIM также будет использоваться для оценки симптомов.

Кроме того, пациенты будут проходить специализированную версию онлайн-программы CarePrep во время каждого визита. Программа Online CarePrep (OCA) используется для клинической оценки пациентов со сложными симптомами или состояниями, обычно характеризующимися значительными соматическими симптомами, психосоциальными проблемами, ухудшением качества жизни и функционального состояния, инвалидностью и злоупотреблением психоактивными веществами. Он имеет онлайн-формат, который успешно используется амбулаторными больными с различными желудочно-кишечными заболеваниями для сообщения о многофакторных симптомах. При выполнении перед визитом к врачу это, по-видимому, способствует эффективному и продуктивному медицинскому посещению.

4.1 Побочные эффекты/токсичность, подлежащие мониторингу:

4.11. К трем наиболее частым осложнениям блокады чревного сплетения относятся гипотензия, преходящая диарея, преходящее усиление боли. Чрезвычайно редкие/теоретические осложнения включают паралич, пневмоторакс, потерю функции сфинктера, забрюшинное кровотечение, пункцию почки и длительный гастропарез.

4.12 После завершения чревного блока в течение 6 месяцев наблюдения за пациентами необходимо контролировать долгосрочную токсичность.

4.2 Дозировка изменена в зависимости от токсичности Корректировки дозировки не будет, поскольку процедура будет проводиться один раз в течение периода исследования.

4.3 Сообщение о нежелательных явлениях: 4.31 Тип явления, о котором необходимо сообщить, и время сообщения. Если у пациентов разовьются нежелательные явления, включая гипотензию, преходящую диарею, преходящее усиление боли или менее распространенные осложнения в виде одностороннего пареза или параплегии, пневмоторакса, потери функции сфинктера, забрюшинного кровотечения, пункции почки, длительного гастропареза или инфекции, об этом будет сообщено лечащему врачу. главными исследователями и будут рассмотрены исследовательской группой, а также двумя штатными врачами гастроэнтерологического отделения, которые не входят в состав исследовательской группы. Об этом также будет сообщено в IRB.

Если у пациентов возникнут какие-либо другие явления, обнаруженные во время последующего наблюдения, они будут закодированы как A) связанные с исследованием или B) не связанные с исследованием. Их тяжесть и A) ожидаемые или B) непредвиденные также будут зарегистрированы. Об этих осложнениях также сообщат главным исследователям, и они будут рассмотрены исследовательской группой, а также двумя штатными врачами гастроэнтерологического отделения, которые не входят в состав исследовательской группы. О них также будет сообщено в IRB.

4.32 Места для подачи отчетов: о нежелательных явлениях будет сообщено в IRB и комитет по мониторингу безопасности данных.

4.4 Комитет по мониторингу данных: В комитет по мониторингу безопасности данных будут входить главные исследователи из медицины/гастроэнтерологии, а также вся исследовательская группа. Также будут приглашены два внешних старших врача из гастроэнтерологии или хирургии. Встречи будут созваны, если возникнут неблагоприятные события, потенциально связанные с глютеновой блокадой.

5.0 Статистические соображения Для каждой группы будет проводиться описательная статистика, и будут проведены сравнения, чтобы определить, сбалансированы ли группы по фактору стратификации типа панкреатита. Характеристики пациентов также будут сравниваться между группами, чтобы определить, существует ли дисбаланс других возможных ковариатов. Мы ожидаем, что будут пациенты с хроническим панкреатитом, вторичным по отношению к врожденным аномалиям протока поджелудочной железы, злоупотреблению этанолом, семейной и идиопатической этиологии.

Размер выборки в 90 пациентов был выбран на основе предварительных расчетов размера выборки. Согласно недавним исследованиям, у 30% пациентов с панкреатитной болью в группе плацебо будет достигнуто улучшение.16 Предсказанная частота ответа 51,5% для чревной блокады под контролем ЭУЗИ была основана на большом обзоре Kaufmann et al. Для двустороннего альфа 0,05 и степени 0,80 необходимо 83 пациента, чтобы показать разницу. Статистический анализ будет выполняться биостатистиками из Группы ресурсов по биостатистике и биоинформатике в составе SC CTSI.