Cøliaki Plexus-blokk for kronisk pankreatitt RCT

1.0 Bakgrunn og hypotese: Kronisk pankreatitt er en inflammatorisk sykdom i bukspyttkjertelen preget av smertefulle arrdannelser og tap av kjertelfunksjon. Prevalensen av kronisk pankreatitt i USA er anslått til å være 0,2 til 5 % og resulterer i 86 000 sykehusinnleggelser. Flertallet av pasienter med kronisk pankreatitt vil utvikle betydelige magesmerter som er invalidiserende og resulterer i en betydelig belastning for helsevesenet.

Flere tilnærminger, inkludert bukspyttkjertelenzymer, narkotisk analgesi, cøliaki plexus blokkering og kirurgisk ganglionectomy har blitt brukt til å behandle bukspyttkjertelsmerter med varierende suksess. Injeksjon av lokalbedøvelsesmidler og steroider i plexus cøliaki for smertekontroll har blitt brukt i mange år både via kirurgiske og perkutane tilnærminger. Topisk terapi forhindrer teoretisk ledning av smertefulle stimuli fra bukspyttkjertelen og adresserer betennelsesendringer i selve de afferente nervene. Splanchniske nerver passerer fra bukspyttkjertelen til thoraxrotgangliene via cøliakigangliene som er målet for intervensjon. Nerveforandringer ved kronisk pankreatitt inkludert perineural betennelse, endret diameter og oppregulering av smertenevropeptider (inkludert substans P) er assosiert med økt følsomhet for stimuli fra bukspyttkjertelen (distensjon og betennelse) samt smerte uavhengig av stimuli (nevropati). Endoskopisk ultralyd gir mulighet for nærhet, vurdering av høy oppløsning av mage-tarmkanalens vegg og tilstøtende anatomiske strukturer. Leger er i stand til å utføre EUS-veiledede cøliaki plexus-injeksjoner i poliklinisk setting under bevisst sedasjon. Den EUS guidede tilnærmingen gir bedre visualisering av cøliakiregionen og direkte tilgang til cøliakiplexus. EUS guidet cøliaki plexus blokkering er en kjernedel av den rutinemessige behandlingen av pasienter ved Los Angeles County Hospital med kronisk pankreatitt. Celiac plexus block er en anbefaling for refraktær kronisk pankreatitt-smerter av European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE).

Flere studier har vist at EUS-veiledet CPB har en gunstig rolle i behandling av smerter forårsaket av kronisk pankreatitt. En randomisert studie av Gress et al så på effekten av EUS-veiledet versus CT-veiledet cøliaki plexus-blokkering for å kontrollere magesmerter ved kronisk pankreatitt hos 18 pasienter. De fant betydelig forbedring i smertesymptomer hos pasienter randomisert til EUS-veiledet cøliaki plexus blokkering over en gjennomsnittlig tidsperiode på 10 uker. En studie av samme gruppe viste en forbedring i total smertescore hos 55 % ved 4 og 8 ukers oppfølging hos 90 pasienter. Bivirkninger inkludert diaré og infeksjon forekom hos 3 %. En omfattende gjennomgang av Kaufman et al i 2010 evaluerte effekten av EUS-veiledet celiac plexus block og celiac plexus neurolyse for å lindre kroniske magesmerter på grunn av henholdsvis kronisk pankreatitt og kreft i bukspyttkjertelen. Totalt 6 studier ble inkludert i deres analyse, omfattende 221 pasienter, og fant at EUS-veiledet cøliaki plexus blokkering var effektiv hos 51,46 % av pasientene med kronisk pankreatitt. EUS-veiledet cøliaki plexus nevrolyse (med alkohol) var effektiv hos 72,54 % av de med kreft i bukspyttkjertelen.

Disse beskjedne forbedringene for cøliakiblokkering for kronisk pankreatitt (spesielt sammenlignet med cøliaki plexus-nevrolyse ved kreft i bukspyttkjertelen) har ført til at noen etterforskere stiller spørsmål ved om EUS-veiledet cøliakiblokkering er en effektiv behandling for kronisk pankreatittsmerter til tross for rutinemessig bruk. Prospektive randomiserte kontrollerte studier som undersøker effekten av endoskopisk ultralydveiledet cøliaki plexus-blokkering mangler.

2.0 Mål og formål Vårt mål er å utføre en randomisert pilotstudie for å måle i hvilken grad cøliaki plexus blokkering utført under endoskopisk ultralydveiledning vil være til nytte for pasienter med kronisk pankreatitt. Vi vil vurdere om cøliaki plexus blokkering signifikant reduserer smerteskåre, sykehusinnleggelse og smertestillende medisiner og øker evnen til å gå tilbake til normale aktiviteter.

3.0 Studiedesign Pasienter som presenterer for Los Angeles County Medical Center og Gastroenterology Clinic med kroniske øvre abdominalsmerter er fokuspopulasjonen i denne studien. Pasienter som gjennomgår endoskopisk ultralyd for standard klinisk behandling for å vurdere for kronisk pankreatitt, vil bli registrert. De må ha en M-ANNHEIM alvorlighetsgrad på 6 eller høyere. I tillegg må de ha minst intermitterende om ikke kroniske smerter med intensitet >3 på den visuelle analoge skalaen som krever opiatmedisin.

Prosedyrene vil bli utført av erfarne endonografer. Den EUS-guidede celiac plexus-blokken vil bli utført under veiledning av lineær array-endosonografi. En visuell undersøkelse vil først bli utført med EUS-skopet eller et standard endoskop. Pasienter som har et betydelig magesår eller annen slimhinneavvik vil bli ekskludert ettersom symptomene kan være sekundære til peptisk sykdom. Det vil da bli utført en EUS-undersøkelse for å avgjøre om pasienten har funn av kronisk pankreatitt. Diagnosen kronisk pankreatitt vil bli bekreftet basert på EUS-kriterier (oppfyller fire eller flere kriterier for hyperekkoiske foci, hyperekkoiske tråder, lobularitet, cyster, steiner, utvidelse av hovedbukspyttkjertelkanalen, uregelmessige bukspyttkjertelkanalmarginer, tilstedeværelse av sidegrener og hyperekkoisk bukspyttkjertelens kanalmarginer).

De som er bekreftet å ha kronisk pankreatitt vil bli randomisert (1:1) under prosedyren til cøliaki plexus blokkering versus ingen injeksjonsbehandling. Randomisering vil bli utført ved hjelp av et dataprogram med skjult tildeling. Forskningskoordinatoren innhenter data for oppfølgingsbesøk og pasienten vil bli blindet for randomisering. Endosografen vil ikke bli blendet. Nitti pasienter vil bli registrert (se statistiske betraktninger for beregning av utvalgsstørrelse).

De som er randomisert til kontroll vil gjennomgå EUS og bekreftelse på kronisk pankreatitt, men ikke cøliaki plexus blokkering. Pasienter i behandlingsgruppen vil få cøliaki plexus blokk med 10 ml 0,25 % bupivakain og 2 ml (40 mg/cc) triamcinolon som er standarddosene. 22 gauge nålen vil bli satt inn i bunnen av cøliaki plexus via den transgastriske tilnærmingen og en enkelt injeksjon vil bli utført. Et intravenøst ​​antibiotikum vil bli administrert på tidspunktet for blokkeringen til de i celiac plexus blokkeringsgruppen med det spesifikke middelet avhengig av pasientens allergiprofil. Forskningskoordinatoren innhenter data for oppfølgingsbesøk og pasienten vil bli blindet for detaljene i blokkeringsprosedyren (eller mangel på den), men den vil bli registrert.

Etter prosedyren utføres standard overvåking av utvinningsrom inkludert vurdering av blodtrykk i 2 timer for begge grupper. Periprosedural væske og antibiotikabruk for cøliaki plexus blokkering er ikke standardisert og vil være etter skjønn av endoskopisten som utfører sakene.

Pasientene vil bli vurdert før prosedyren, umiddelbart etterpå, og 2 uker, 6 uker, 3 måneder og 6 måneder etter prosedyren. Ved den første vurderingen og oppfølgingsbesøket vil visuelle analoge smerteskårer bli registrert samt en vurdering av evnen til å arbeide og utføre daglige aktiviteter. Krav til smertestillende medisiner og om symptomene lindres av smertestillende eller forstyrrer søvnen vil bli notert. M-ANNHEIM poengsystem vil også bli brukt til å måle symptomer.

I tillegg vil pasienter fullføre en fokusert versjon av det elektroniske CarePrep-programmet under hvert besøk. Online CarePrep (OCA)-programmet brukes til å klinisk evaluere pasienter med komplekse symptomer eller tilstander som generelt er karakterisert ved betydelige fysiske symptomer, psykososiale problemer, svekket livskvalitet og funksjonsstatus, funksjonshemming og rusmisbruk. Den har et nettbasert format som med hell har blitt brukt av polikliniske pasienter med ulike gastrointestinale sykdommer for å rapportere multifaktorielle symptomer. Når det utføres før avtaler, ser det ut til å lette effektive og produktive legebesøk.

4.1 Bivirkninger/toksisiteter som skal overvåkes:

4.11 Tre vanligste komplikasjoner fra cøliaki plexus blokkering inkluderer hypotensjon, forbigående diaré, forbigående økning i smerte. Ekstraordinært sjeldne/teoretiske komplikasjoner inkluderer lammelser, pneumothorax, tap av sphincterfunksjon, retroperitoneal blødning, nyrepunktur og forlenget gastroparese.

4.12 Langtidstoksisiteter som skal overvåkes etter fullføring av cøliakiblokken i løpet av de 6 månedene pasientene følges.

4.2 Dose endret basert på toksisitet Det vil ikke være noen dosejusteringer da prosedyren vil bli utført én gang i løpet av studieperioden.

4.3 Rapportering av uønskede hendelser: 4.31 Type hendelse som skal rapporteres og tidspunkt for rapportering. Hvis pasienter utvikler bivirkninger inkludert hypotensjon, forbigående diaré, forbigående økning i smerte eller mindre vanlige komplikasjoner av unilateral pareser eller paraplegi, pneumothorax, tap av sphincterfunksjon, retroperitoneal blødning, nyrepunktur, forlenget gastroparese eller infeksjon, vil dette bli rapportert til hovedetterforskere og vil bli gjennomgått av studieteamet samt to stabsleger i gastroenterologisk avdeling som ikke er en del av studieteamet. Dette vil også bli rapportert til IRB.

Hvis pasienter opplever ytterligere hendelser som oppdages under oppfølging, vil disse bli kodet som A) relatert til studien eller B) ikke relatert til studien. Alvorlighetsgraden deres og A) om de var forventet eller B) ikke forventet vil også bli registrert. Disse komplikasjonene vil også bli rapportert til hovedforskerne og vil bli gjennomgått av studieteamet samt to stabsleger i gastroenterologiavdelingen som ikke er med i studieteamet. De vil også bli rapportert til IRB.

4.32 Steder for innsending av rapporter: Uønskede hendelser vil bli rapportert til IRB og datasikkerhetsovervåkingskomiteen.

4.4 Dataovervåkingskomité: Datasikkerhetsovervåkingsutvalget vil omfatte hovedutforskerne fra medisin/gastroenterologi samt hele studieteamet. To eksterne overleger fra gastroenterologi eller kirurgi vil også bli bedt om å delta. Møter vil bli innkalt dersom uønskede hendelser potensielt relatert til cøliakiblokka oppstår.

5.0 Statistiske vurderinger Beskrivende statistikk vil bli utført for hver gruppe, og sammenligninger foretatt for å avgjøre om gruppene er balansert på stratifiseringsfaktoren for type pankreatitt. Pasientkarakteristikker vil også bli sammenlignet mellom grupper for å avgjøre om det er ubalanse mellom andre mulige kovariater. Vi forventer at det vil være pasienter med kronisk pankreatitt sekundært til medfødte abnormiteter i pankreaskanalen, etanolmisbruk, familiær og idiopatisk etiologi.

Utvalgsstørrelsen på 90 pasienter ble valgt basert på foreløpige prøvestørrelsesberegninger. Basert på nyere studier vil 30 % av pasientene med pankreatitt-type smerter i placeboarmen ha fordel.16 Den anslåtte responsraten på 51,5 % for EUS-veiledet cøliakiblokk var basert på den store gjennomgangen av Kaufmann et al. For en 2-sidig alfa på 0,05 og en styrke på 0,80, vil 83 pasienter være nødvendig for å vise en forskjell. Statistiske analyser vil bli utført av biostatistikere ved Biostatistical and Bioinformatics Resource Group i SC CTSI.