膝蓋大腿痛症候群患者の治療アルゴリズムの評価

膝蓋大腿痛症候群 (PFP​​S) は、若くて活動的な人の膝の痛みの 25 ～ 40% を占めています。 PFPS は膝蓋骨周辺の前膝痛として説明されており、活動、特にしゃがむ、階段の昇り降り、ランニング、ジャンプなどの膝蓋大腿の力を増加させる活動によって悪化します。 思春期の若者や身体的に活動的な成人によく見られます。 女性は男性よりも PFPS を経験する可能性が高くなります。 PFPS は、明確な病因のない多因子性の状態であり、診断ではなく症候群と見なされます。 Dye は、PFPS を管理が最も困難な整形外科疾患の 1 つと説明しています。

PFPS の痛みの原因については、複数の理論が存在します。 PFPS の原因の主な理論は、過度の膝蓋大腿関節圧縮力をもたらす異常な膝蓋骨トラッキングです。 異常な膝蓋骨追跡に寄与する多くの要因が示唆されています。股関節と大腿四頭筋の衰弱、内側広筋斜筋の活性化の遅延または減少、Q 角度の増加、下肢の力学の変化、および下肢の柔軟性の低下。 PFPS の痛みには多くの要因が考えられるため、膨大な量の介入が存在し、臨床医によって頻繁に使用されています。 理学療法の介入は偽の介入よりも効果的であることが示されていますが、多くの人は再発性または慢性の痛みを抱えています. 患者の 96% が、PFPS の診断から 4 年後に問題を抱えていると報告しています。 継続的な痛みの考えられる理由は、PFPS が多因子の状態であり、治療が各個人のすべての要因に対処していない可能性があることです。

患者の PFPS に寄与するすべての要因が特定された場合、これらすべての要因に一度に対処することは最善の方法ではない可能性があります。 大腿四頭筋強化の前に股関節強化を行うと、運動による痛みのレベルが低下します。 柔軟性が低下している人は、下肢の力学が損なわれている可能性が高くなります。 下肢の力学が損なわれている場合に従来の下肢強化エクササイズを行うと、膝蓋大腿関節の接触力が増加します。

PFPS 患者をより適切に治療する試みとして、PFPS 患者をサブグループ化する分類システムが提案されていますが、その有効性は評価されていません。 分類システムに関する重要な臨床上の問題は、患者が 1 つのサブグループにうまく適合しない場合にどうするかということです。 患者が複数のサブグループの基準を満たしていない、または満たしていない場合、患者はどのように治療されますか? PFPS患者がこれらの提案されたサブグループのそれぞれに分類される相対的頻度、およびこれらのサブグループが相互に排他的であるかどうかに関する証拠はありません。

文献で報告されている臨床分類システムは、身体障害のみに対応しています。 PFPS 患者を治療する際には、心理社会的要因も重要であることが確認されています。 ピバらによる研究では。恐怖回避の信念は、機能と痛みの結果の最も強力な予測因子でした。 Medical Outcomes Short Form-36 の精神的健康状態は、アスリートの膝蓋大腿症状の重症度と相関しています。 これらの研究の結果は、PFPS を治療する際に心理社会的要因に対処する必要性を強調しています。

したがって、著者は、患者の臨床症状に基づいて患者をサブグループ化するための新しい分類システム (PFP​​S アルゴリズム) を設計しました。 新しい PFPS アルゴリズムには、恐怖回避、柔軟性、機能的不整合、および機能の進行に伴う強化の 4 つのサブグループがあります。 各サブグループの基準と介入は、ケアのエピソードで順番に扱われます。 この分類システムは、個人が複数のサブグループの基準を満たしている場合に発生する問題に対処することを目的としています。 活動を回避する個人のニーズに対処するための心理社会的要素もあります。 PFPS アルゴリズムは目標ベースであり、各サブグループを通過するための基準を満たすことが治療の焦点です。 臨床医は、個々の患者が各サブグループの基準を満たすことができる理学療法介入を提供できます。 PFPS アルゴリズムで使用される介入は、利用可能な最良の証拠、臨床医の経験、および介入に対する患者の個々の反応に基づいています。

このアルゴリズムとその有効性を評価する完全な研究の実現可能性を評価するパイロット研究は、研究調査員によって以前に実施されました (IRB13-00749)。 このパイロット研究の主な目的は達成されました。 セラピストとクリニックのスタッフは協力して、将来の大規模無作為化比較試験を実施するために必要なすべての治療を実施しました。 PFPSアルゴリズムで使用される順序付けられた治療アプローチは、軟部組織の緊張に対処し、下肢の運動学、神経筋障害、および心理社会的要因を連続的に変化させ、前膝痛スケールおよびグローバルレーティングオブチェンジスコアの臨床的に有意な改善をもたらしました。 使用されるプロトコルと結果の測定値にわずかな変更を加えることで、PFPS アルゴリズムの有効性を評価する完全無作為化比較試験が実行可能であると見なされました。

この研究の主な目的は、膝蓋大腿痛症候群を治療するための連続治療アプローチの有効性を評価することです。

患者は 2 つの治療グループのいずれかに無作為に割り付けられます。 PFPS アルゴリズムまたは減損ベースのアプローチであるコントロール グループのいずれか。

機能障害に基づくアプローチ:

対照群は、下半期の評価中に発見された機能障害に焦点を当てた治療を伴う機能障害ベースのアプローチになります。 下半身の評価では、動き、柔軟性、強さ、身体の仕組みを評価します。 下半身の関節には、腰椎、股関節、膝、足首、足が含まれます。 大腿四頭筋と股関節の強度、股関節と膝の柔軟性、スクワット、ジャンプ、ウォーキング、ランニングのメカニズムに特に注意が払われます。 治療は、週に2回の訪問で6週間行われます。 トリートメントは45～60分間続きます。 セラピストの裁量で、患者が自宅で実行できるようにエクササイズが行われます。 介入は患者に個別化され、セラピストの裁量に委ねられます。 セラピストは、運動、手動療法、テーピングと装具、装具、モダリティ、および教育を含むがこれらに限定されない治療を使用できます。 ホームエクササイズは、標準的なケアと一致するセラピストの裁量が与えられます.

PFPS 処理アルゴリズム:

PFPS 治療アルゴリズムは、客観的な目標駆動型の治療プログラムです。 治療は、各サブグループの要件を満たすことを目的として、セラピストの裁量に任されています。 文献からの証拠は、これらの目標を最もよく達成するための治療を導きます。

分類システム内の最初のグループは恐怖回避です。これは、身体活動に関する恐怖回避信念の変化が、機能的結果の改善の最良の予測因子の 1 つであることを研究が示しているためです。

2 番目のグループは柔軟性です。 これはシステムの 2 番目のグループです。調査によると、柔軟性が低下した患者は機能的な不整合テストを適切に実行できないことが示されています。 また、大腿四頭筋の長さと腓腹筋/ヒラメ筋の長さも PFPS と強く関連しています。

3 番目のグループは、機能性疾患です。 このグループは、機能的なタスクで患者のフォームを評価します。 患者が力学障害を示している場合は、患者が適切な技術で強化して完全な機能に戻ることができるように、強化と運動制御に時間を費やします。

最後のグループは強化/機能回復です。 このグループは、大腿四頭筋、股関節外転筋、外旋筋に特に注意を払いながら、下半身の筋肉を強化します。 これは、患者をスポーツや機能的活動に戻す時期でもあります。

- 恐怖回避信念アンケート (このアンケートのスコアが 15 以上の場合、PFPS 恐怖回避小冊子と認知行動強調を使用した治療が与えられます)

主要な筋肉の柔軟性の要件 (これらの柔軟性測定結果の 1 つを満たしていないため、柔軟性サブグループに分類されます)

• 大腿四頭筋≧130度
• 腓腹筋≧12度
• ヒラメ筋≧20度
• 体重負荷背屈≧48度

二次的な筋肉の柔軟性 (以下のテストの少なくとも 3 つに緊張があると、柔軟性のサブグループに分類されます)

• トーマステスト
• オーバーの試練
• ハムストリング ストレート レッグ レイズ ≥ 80 度
• 内転筋の柔軟性

機能的不整合 (スコアが 1 より大きい場合、機能的不整合サブグループに分類されます)

• ラテラルステップダウンテスト
• シングルレッグスクワットテスト

強化/機能の進行 (これらのテストのそれぞれで >= 90% の四肢対称指数スコアは、適切な LE 強度と機能を決定するために使用されます)

• シングル ホップ テスト
• トリプル ホップ テスト
• 距離テストのクロスオーバー ホップ
• 時限降圧テスト