Patellofemoraalista kipuoireyhtymää sairastavien potilaiden hoitoalgoritmin arviointi

Patellofemoraalinen kipuoireyhtymä (PFPS) aiheuttaa 25–40 % nuorten ja aktiivisten henkilöiden polvikivuista. PFPS:ää kuvataan polvilumpion ympärillä olevaksi etummaiseksi polvikivuksi, jota pahentaa aktiivisuus, erityisesti aktiviteetit, jotka lisäävät polvilumpion ja femoraalisia voimia, kuten kyykky, nousevat tai laskeutuvat portaat, juokseminen ja hyppääminen. Se on yleistä nuorilla ja fyysisesti aktiivisilla aikuisilla. Naiset kokevat PFPS:n todennäköisemmin kuin miehet. PFPS on monitekijäinen tila, jolla ei ole selvää etiologiaa, ja sitä pidetään oireyhtymänä eikä diagnoosina. Dye on kuvannut PFPS:n yhdeksi vaikeimmin hoidettavista ortopedisista tiloista.

PFPS-kivun syystä on olemassa useita teorioita. Ensisijainen teoria PFPS:n syyksi on epänormaali polvilumpion seuranta, joka johtaa liiallisiin polvilumpion nivelen puristusvoimiin. Monia tekijöitä, jotka vaikuttavat epänormaaliin polvilumpion seurantaan, on ehdotettu, mukaan lukien; lonkan ja nelipäisen lihasten heikkous, vastus medialis obliquuksen viivästynyt tai heikentynyt aktivaatio, lisääntynyt Q-kulma, muuttunut alaraajojen mekaniikka ja vähentynyt alaraajojen joustavuus. PFPS-kipuun vaikuttavien tekijöiden lukumäärän vuoksi on olemassa suuri määrä interventioita, joita kliinikot käyttävät usein. Vaikka fysioterapian interventioiden on osoitettu olevan tehokkaita näennäisiin interventioihin verrattuna, monilla henkilöillä on toistuvaa tai kroonista kipua. 96 prosenttia potilaista ilmoittaa, että heillä on ongelmia neljä vuotta PFPS-diagnoosin jälkeen. Mahdollinen syy kivun jatkumiseen on se, että PFPS on monitekijäinen tila, ja hoidot eivät välttämättä ota huomioon kaikkia vaikuttavia tekijöitä jokaisessa yksilössä.

Jos kaikki potilaan PFPS:ään vaikuttavat tekijät tunnistetaan, kaikkien näiden tekijöiden käsitteleminen kerralla ei ehkä ole paras tapa. Lonkkalihaksen vahvistaminen ennen nelipäisen lihasten vahvistamista vähentää kipua harjoituksen myötä. Henkilöillä, joilla on alentunut joustavuus, on todennäköisemmin heikentynyt alaraajojen mekaniikka. Perinteisten alaraajojen vahvistamisharjoitusten tekeminen alaraajan mekaniikassa heikentyneen seurauksena lisää polvi-femoraalisen nivelen kosketusvoimia.

Jotta PFPS-potilaita voitaisiin hoitaa paremmin, on ehdotettu luokitusjärjestelmiä PFPS-potilaiden alaryhmiin, mutta niiden tehokkuutta ei ole arvioitu. Tärkeä kliininen kysymys luokittelujärjestelmissä on, mitä tehdä, kun potilas ei sovi yhteen alaryhmään. Jos potilas ei täytä tai täytä useiden alaryhmien kriteerejä, miten potilasta hoidetaan? Ei ole näyttöä siitä, kuinka usein PFPS-potilaat kuuluvat kuhunkin näistä ehdotetuista alaryhmistä ja ovatko nämä alaryhmät toisensa poissulkevia.

Kirjallisuudessa raportoidut kliiniset luokitusjärjestelmät koskevat vain fyysisiä vammoja. Psykososiaaliset tekijät on myös tunnistettu tärkeiksi hoidettaessa potilaita, joilla on PFPS. Piva et al. pelon välttämisuskomukset olivat vahvin toiminnan ja kivun tulosten ennustaja. Medical Outcomes Short Form-36:n mielenterveyden tila korreloi urheilijoiden patellofemoraalisten oireiden vakavuuden kanssa. Näiden tutkimusten tulokset korostavat tarvetta ottaa huomioon psykososiaaliset tekijät PFPS:n hoidossa.

Siksi kirjoittajat ovat suunnitelleet uuden luokitusjärjestelmän (PFPS-algoritmin) potilaiden alaryhmittämiseksi potilaan kliinisen esityksen perusteella. Uudessa PFPS-algoritmissa on neljä alaryhmää: pelon välttäminen, joustavuus, toiminnallinen epäkohdistus ja vahvistaminen funktion etenemisen myötä. Kunkin alaryhmän kriteerejä ja interventioita käsitellään peräkkäin hoitojakson aikana. Tällä luokitusjärjestelmällä pyritään ratkaisemaan ongelmia, joita ilmenee, jos yksilöt täyttävät useiden alaryhmien kriteerit. On myös psykososiaalinen komponentti, joka vastaa toimintaa välttävien yksilöiden tarpeisiin. PFPS-algoritmi on tavoitepohjainen, jossa hoidon painopiste on kunkin alaryhmän läpipääsyn kriteerien täyttäminen. Kliinikot voivat tarjota minkä tahansa fysioterapiatoimenpiteen, jonka avulla yksittäinen potilas voi täyttää kunkin alaryhmän kriteerit. PFPS-algoritmissa käytetyt interventiot perustuvat parhaaseen saatavilla olevaan näyttöön, kliinikon kokemukseen ja potilaan yksilölliseen vasteeseen interventioon.

Tutkijat suorittivat aiemmin pilottitutkimuksen, jossa arvioitiin tätä algoritmia arvioivan täyden tutkimuksen toteutettavuutta ja sen tehokkuutta (IRB13-00749). Tämän pilottitutkimuksen ensisijaiset tavoitteet saavutettiin. Terapeutit ja klinikan henkilökunta työskentelivät menestyksekkäästi yhdessä suorittaakseen kaikki hoidot, joita tarvitaan tulevan täyden mittakaavan satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen suorittamiseksi. PFPS-algoritmissa käytetty määrätty hoitomenetelmä, joka käsittelee pehmytkudosten kireyttä, muuttunutta alaraajojen kinematiikkaa, hermo-lihasvajauksia ja psykososiaalisia tekijöitä peräkkäisessä kartanossa, mikä johti kliinisesti merkittäviin parannuksiin etupolven kipuasteikossa ja globaalissa muutosluokituksessa. Pienillä muutoksilla protokollaan ja käytettyihin tulosmittauksiin katsottiin, että täydellinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa arvioitiin PFPS-algoritmin tehokkuus, katsottiin mahdolliseksi.

Tämän tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena on arvioida peräkkäisen hoidon tehokkuutta patellofemoraalisen kipuoireyhtymän hoidossa.

Potilas satunnaistetaan toiseen kahdesta hoitoryhmästä; joko PFPS-algoritmi tai kontrolliryhmä, joka on heikkenemiseen perustuva lähestymistapa.

Arvonalentumisperusteinen lähestymistapa:

Kontrolliryhmä on arvonalentumisperusteinen lähestymistapa, jossa käsittelyssä keskitytään alemman vuosineljänneksen arvioinnin aikana havaittuihin häiriöihin. Alaneljänneksen arvioinnissa arvioidaan liikettä, joustavuutta, voimaa ja kehon mekaniikkaa. Alaneljänneksen nivelet sisältävät lannerangan, lonkan, polven, nilkan ja jalkaterän. Erityistä huomiota kiinnitetään nelipäiseen ja lantion vahvuuteen, lonkan ja polven joustavuuteen sekä kyykkyyn, hyppäämiseen, kävelyyn ja juoksumekaniikkaan. Hoito koostuu kahdesta käynnistä viikossa 6 viikon ajan. Hoidot kestävät 45-60 minuuttia. Potilaalle annetaan harjoituksia kotona suoritettaviksi terapeutin harkinnan mukaan. Interventiot räätälöidään potilaan mukaan ja ne ovat terapeutin harkinnan mukaan. Terapeutit voivat käyttää hoitoja, mukaan lukien, mutta niihin rajoittumatta: harjoitus, manuaalinen terapia, teippaus ja jäykistys, ortotiikka, menetelmät ja koulutus. Kotiharjoituksiin annetaan terapeutin harkintavalta, joka on yhdenmukainen normaalihoidon kanssa.

PFPS-hoitoalgoritmi:

PFPS-hoitoalgoritmi on objektiivinen tavoitteellinen hoitoohjelma. Hoito on terapeutin harkinnan mukaan tavoitteena täyttää kunkin alaryhmän vaatimukset. Kirjallisuuden todisteet ohjaavat hoitoa saavuttamaan nämä tavoitteet parhaiten.

Ensimmäinen ryhmä luokittelujärjestelmässä on pelon välttäminen, sillä tutkimukset ovat osoittaneet, että muutos fyysistä aktiivisuutta koskevissa pelon välttämisuskomuksissa on yksi parhaista toiminnallisen lopputuloksen ennustajista.

Toinen ryhmä on joustavuus. Tämä on järjestelmän toinen ryhmä, koska tutkimukset osoittavat, että potilaat, joiden joustavuus on heikentynyt, eivät pysty kunnolla suorittamaan toimintahäiriötestiä. Myös nelipäisen reisilihaksen pituus ja gastrocnemius/solus pituudet liittyvät vahvasti PFPS:ään.

Kolmas ryhmä on Functional Malalignment. Tämä ryhmä arvioi potilaan muotoa toiminnallisilla tehtävillä. Jos potilaalla on heikentynyt mekaniikka, aikaa käytetään vahvistamiseen ja motoristen hallintaan, jotta potilas voi vahvistua ja palata täyteen toimintakuntoon asianmukaisella tekniikalla.

Viimeinen ryhmä on Vahvistaminen / Palaa toimintaan. Tämä ryhmä vahvistaa alemman neljänneksen lihaksia kiinnittäen erityistä huomiota nelipäiseen reisilihakseen, lonkan sieppaamiseen ja ulkopuolisiin pyörittäjiin. Tämä on myös aika siirtää potilas takaisin urheiluun tai toiminnalliseen toimintaan.

-Fear Avoidance Belief Questionnaire (Tässä kyselyssä vähintään 15 pistemäärä johtaa PFPS:n pelon välttämisvihkon antamiseen ja hoitoon kognitiivisen käyttäytymisen painotuksella)

Lihasten ensisijaiset joustavuusvaatimukset (Eivät täytä yhtä näistä joustavuusmittauksista, jolloin ne sijoitetaan joustavuuden alaryhmään)

• Nelipää ≥ 130 astetta
• Gastrocnemius ≥ 12 astetta
• Soleus ≥ 20 astetta
• Painolaakeri Dorsiflexio ≥ 48 astetta

Toissijainen lihasten joustavuus (kireys vähintään 3:ssa seuraavista testeistä johtaa joustavuuden alaryhmään)

• Thomasin testi
• Oberin testi
• Hamstring suora jalka Nosto ≥ 80 astetta
• Adduktorin joustavuus

Toiminnallinen epäkohdistus (pisteet, jotka ovat suurempia kuin 1, johtavat toiminnallisten epäkohtien alaryhmään)

• Lateral Step Down -testi
• Yhden jalan kyykkytesti

Vahvistaminen/toiminnallinen eteneminen (raajan symmetriaindeksin arvoa >=90 % kussakin näistä testistä käytetään riittävän LE-voiman ja toiminnan määrittämiseen)

• Yhden hopin testi
• Triple Hop -testi
• Crossover Hop for Distance -testi
• Ajastettu Step Down -testi