Evaluación de un algoritmo de tratamiento para pacientes con síndrome de dolor patelofemoral

El síndrome de dolor patelofemoral (PFPS, por sus siglas en inglés) representa del 25 al 40 % del dolor de rodilla en personas jóvenes y activas. El SDPF se describe como un dolor en la parte anterior de la rodilla alrededor de la rótula que se agrava con la actividad, en particular las actividades que aumentan las fuerzas femororrotulianas, como ponerse en cuclillas, subir o bajar escaleras, correr y saltar. Es común en adolescentes y adultos físicamente activos. Las mujeres son más propensas a experimentar PFPS que los hombres. El SDPF es una afección multifactorial sin una etiología clara y se considera un síndrome y no un diagnóstico. Dye ha descrito PFPS como una de las condiciones ortopédicas más difíciles de manejar.

Existen múltiples teorías con respecto a la causa del dolor de PFPS. Una teoría principal de la causa del PFPS es el seguimiento anormal de la rótula que da como resultado fuerzas de compresión de la articulación femororrotuliana excesivas. Se han sugerido muchos factores que contribuyen al seguimiento anormal de la rótula, incluidos; debilidad de la cadera y el cuádriceps, activación retrasada o disminuida del vasto medial oblicuo, aumento del ángulo Q, mecánica alterada de las extremidades inferiores y disminución de la flexibilidad de las extremidades inferiores. Debido a la cantidad de factores que contribuyen al dolor del SDPF sugeridos, existe una gran cantidad de intervenciones que los médicos utilizan con frecuencia. Aunque se ha demostrado que las intervenciones de fisioterapia son más efectivas que las intervenciones simuladas, muchas personas tendrán dolor recurrente o crónico. El noventa y seis por ciento de los pacientes informan tener problemas cuatro años después de su diagnóstico de PFPS. Una posible razón del dolor continuo es que el SDPF es una afección multifactorial y es posible que los tratamientos no aborden todos los factores contribuyentes en cada individuo.

Si se identifican todos los factores que contribuyen al SDPF del paciente, abordar todos estos factores a la vez puede no ser el mejor enfoque. Realizar el fortalecimiento de la cadera antes del fortalecimiento del cuádriceps da como resultado una disminución de los niveles de dolor con el ejercicio. Las personas con flexibilidad reducida tienen más probabilidades de tener problemas mecánicos en las extremidades inferiores. La realización de ejercicios tradicionales de fortalecimiento de las extremidades inferiores cuando existe un deterioro de la mecánica de las extremidades inferiores da como resultado un aumento de las fuerzas de contacto de la articulación femororrotuliana.

En un intento por tratar mejor a las personas con PFPS, se han propuesto sistemas de clasificación para subgrupos de pacientes con PFPS, pero no se ha evaluado su eficacia. Una pregunta clínica importante con los sistemas de clasificación es qué hacer cuando un paciente no encaja bien en un subgrupo. Si un paciente no cumple o cumple con los criterios para múltiples subgrupos, ¿cómo se trata al paciente? No existe evidencia sobre la frecuencia relativa con la que los pacientes con SDPF pertenecen a cada uno de estos subgrupos propuestos y si estos subgrupos son mutuamente excluyentes.

Los sistemas de clasificación clínica informados en la literatura solo abordan las deficiencias físicas. Los factores psicosociales también se han identificado como importantes en el tratamiento de pacientes con SDPF. En un estudio de Piva et al. Las creencias de evitación del miedo fueron el predictor más fuerte de los resultados para la función y el dolor. El estado de salud mental en el Formulario corto de resultados médicos-36 se correlaciona con la gravedad de los síntomas patelofemorales en los atletas. Los resultados de estos estudios destacan la necesidad de abordar los factores psicosociales al tratar el SDPF.

Por lo tanto, los autores han diseñado un nuevo sistema de clasificación (algoritmo PFPS) para agrupar a los pacientes en función de la presentación clínica del paciente. Hay cuatro subgrupos en el nuevo algoritmo PFPS: evitación del miedo, flexibilidad, desalineación funcional y fortalecimiento con progresión funcional. Los criterios e intervención de cada subgrupo se abordan de forma secuencial a lo largo del episodio de atención. Este sistema de clasificación tiene como objetivo abordar los problemas que surgen si las personas cumplen los criterios para múltiples subgrupos. También hay un componente psicosocial para abordar las necesidades de las personas que evitan la actividad. El algoritmo PFPS se basa en objetivos, donde cumplir con los criterios para pasar a través de cada subgrupo es el enfoque del tratamiento. Los médicos pueden proporcionar cualquier intervención de fisioterapia que permita a un paciente individual cumplir con los criterios de cada subgrupo. Las intervenciones utilizadas en el algoritmo PFPS se basan en la mejor evidencia disponible, la experiencia del médico y la respuesta individual del paciente a la intervención.

Los investigadores del estudio realizaron previamente un estudio piloto para evaluar la viabilidad de un estudio completo que evalúe este algoritmo y su eficacia (IRB13-00749). Los objetivos principales de este estudio piloto se cumplieron. Los terapeutas y el personal de la clínica trabajaron juntos con éxito para llevar a cabo todos los tratamientos necesarios para realizar un futuro ensayo controlado aleatorio a gran escala. El enfoque de tratamiento ordenado utilizado en el algoritmo PFPS, que aborda la tensión de los tejidos blandos, la cinemática alterada de las extremidades inferiores, los déficits neuromusculares y los factores psicosociales de forma secuencial, lo que da como resultado mejoras clínicamente significativas en las puntuaciones de la Escala de dolor anterior de la rodilla y la Calificación global de cambio. Con cambios menores en el protocolo y las medidas de resultado utilizadas, se consideró factible un ensayo controlado aleatorio completo que evaluara la efectividad del algoritmo PFPS.

El objetivo principal de este estudio es evaluar la eficacia del uso de un enfoque de tratamiento secuencial para tratar el síndrome de dolor patelofemoral.

El paciente será aleatorizado en uno de dos grupos de tratamiento; ya sea el algoritmo PFPS o el grupo de control que es un enfoque basado en la degradación.

Enfoque basado en el deterioro:

El grupo de control tendrá un enfoque basado en la discapacidad y el tratamiento se centrará en las deficiencias encontradas durante la evaluación en el trimestre inferior. La evaluación del cuarto inferior evaluará el movimiento, la flexibilidad, la fuerza y ​​la mecánica corporal. Las articulaciones del cuarto inferior incluyen la columna lumbar, la cadera, la rodilla, el tobillo y el pie. Se prestará especial atención a los cuádriceps y la fuerza de la cadera, la flexibilidad de la cadera y la rodilla, y la mecánica de ponerse en cuclillas, saltar, caminar y correr. El tratamiento consistirá en 2 visitas por semana durante 6 semanas. Los tratamientos tendrán una duración de 45-60 minutos. Se darán ejercicios para que el paciente los realice en casa a criterio del terapeuta. Las intervenciones serán individualizadas al paciente y quedarán a criterio del terapeuta. Los terapeutas pueden usar tratamientos que incluyen, entre otros: ejercicio, terapia manual, vendajes y aparatos ortopédicos, aparatos ortopédicos, modalidades y educación. Los ejercicios en el hogar se darán a discreción del terapeuta de acuerdo con la atención estándar.

Algoritmo de tratamiento PFPS:

El algoritmo de tratamiento de PFPS es un programa de tratamiento basado en metas objetivas. El tratamiento queda a criterio del terapeuta con el objetivo de cumplir con los requerimientos de cada subgrupo. La evidencia de la literatura guía el tratamiento para cumplir mejor con estos objetivos.

El primer grupo dentro del sistema de clasificación es Evitación del miedo, ya que la investigación ha demostrado que un cambio en las creencias de evitación del miedo sobre la actividad física es uno de los mejores predictores de un resultado funcional mejorado.

El segundo grupo es Flexibilidad. Este es el segundo grupo en el sistema porque la investigación muestra que los pacientes con disminución de la flexibilidad no pueden realizar correctamente la prueba de desalineación funcional. También la longitud del cuádriceps y la longitud del gastrocnemio/sóleo están fuertemente asociadas con SDPF.

El tercer grupo es la mala alineación funcional. Este grupo evalúa la forma del paciente con tareas funcionales. Si el paciente demuestra una mecánica deteriorada, se dedica tiempo al fortalecimiento y al control motor para que el paciente pueda fortalecerse y volver a funcionar por completo con la técnica adecuada.

El grupo final es Fortalecimiento/Retorno a la función. Este grupo trabajará el fortalecimiento de los músculos del cuarto inferior con especial atención al cuádriceps, abductor de cadera y rotadores externos. Este es también el momento de hacer que el paciente regrese al deporte o a la actividad funcional.

-Cuestionario de Creencias para Evitar el Miedo (Una puntuación de 15 o más en este cuestionario da como resultado que se le brinde un folleto y tratamiento para evitar el miedo de PFPS usando un énfasis Cognitivo Conductual)

Requisitos primarios de flexibilidad muscular (no cumplir con 1 de estas medidas de flexibilidad da como resultado que se coloque en el subgrupo de flexibilidad)

• Cuádriceps ≥ 130 grados
• Gastrocnemio ≥ 12 grados
• Sóleo ≥ 20 grados
• Dorsiflexión con soporte de peso ≥ 48 grados

Flexibilidad muscular secundaria (tener rigidez en al menos 3 de las siguientes pruebas da como resultado que se lo coloque en el subgrupo de flexibilidad)

• prueba de tomás
• Prueba de Ober
• Elevación de piernas rectas de isquiotibiales ≥ 80 grados
• Flexibilidad de aductores

Desalineación funcional (una puntuación superior a 1 da como resultado que se le coloque en el subgrupo de desalineación funcional)

• Prueba de descenso lateral
• Prueba de sentadilla con una sola pierna

Fortalecimiento/progresión funcional (se utiliza una puntuación del índice de simetría de las extremidades de >=90 % para cada una de estas pruebas para determinar la fuerza y ​​función adecuadas del OI)

• Prueba de un solo salto
• Prueba de triple salto
• Salto cruzado para prueba de distancia
• Prueba de reducción cronometrada