Vyhodnocení léčebného algoritmu pro pacienty se syndromem patelofemorální bolesti

Syndrom patelofemorální bolesti (PFPS) představuje 25 až 40 % bolesti kolene u mladých a aktivních jedinců. PFPS je popsána jako bolest přední části kolena kolem čéšky, která se zhoršuje aktivitou, zejména aktivitami, které zvyšují patelofemorální síly, jako je dřep, stoupání nebo sestupování do schodů, běh a skákání. Je běžné u dospívajících a fyzicky aktivních dospělých. Ženy mají větší pravděpodobnost, že zažijí PFPS než muži. PFPS je multifaktoriální stav bez jasné etiologie a je považován za syndrom, nikoli za diagnózu. Dye popsal PFPS jako jeden z nejobtížněji zvládnutelných ortopedických stavů.

Existuje mnoho teorií ohledně příčiny bolesti PFPS. Primární teorií příčiny PFPS je abnormální sledování pately, které má za následek nadměrné tlakové síly patelofemorálního kloubu. Bylo navrženo mnoho faktorů přispívajících k abnormálnímu sledování pately, včetně; slabost kyčle a kvadricepsu, opožděná nebo snížená aktivace vastus medialis obliquus, zvýšený Q-úhel, změněná mechanika dolních končetin a snížená flexibilita dolních končetin. Vzhledem k množství navrhovaných faktorů přispívajících k bolesti PFPS existuje velké množství intervencí, které lékaři často používají. Přestože se fyzioterapeutické intervence prokázaly jako účinné ve srovnání s předstíranými intervencemi, mnoho jedinců bude mít opakující se nebo chronickou bolest. Devadesát šest procent pacientů uvádí, že mají problémy čtyři roky po diagnóze PFPS. Možným důvodem přetrvávající bolesti je, že PFPS je multifaktoriální stav a léčba nemusí řešit všechny přispívající faktory u každého jednotlivce.

Pokud jsou identifikovány všechny faktory přispívající k PFPS pacienta, řešení všech těchto faktorů najednou nemusí být tím nejlepším přístupem. Provádění posilování kyčlí před posilováním kvadricepsů vede ke snížení úrovně bolesti při cvičení. U jedinců se sníženou flexibilitou je pravděpodobnější, že budou mít zhoršenou mechaniku dolních končetin. Provádění tradičních posilovacích cviků dolních končetin, když je narušena mechanika dolních končetin, vede ke zvýšení kontaktních sil patelofemorálního kloubu.

Ve snaze lépe léčit jedince s PFPS byly navrženy klasifikační systémy pro podskupiny pacientů s PFPS, ale jejich účinnost nebyla hodnocena. Důležitou klinickou otázkou u klasifikačních systémů je, co dělat, když pacient dobře nezapadá do jedné podskupiny. Pokud pacient nesplňuje nebo nesplňuje kritéria pro více podskupin, jak je pacient léčen? Neexistují žádné důkazy o relativní frekvenci, s jakou pacienti s PFPS spadají do každé z těchto navrhovaných podskupin a zda se tyto podskupiny vzájemně vylučují.

Klinické klasifikační systémy uváděné v literatuře se zabývají pouze tělesným postižením. Psychosociální faktory byly také identifikovány jako důležité při léčbě pacientů s PFPS. Ve studii Piva et al. přesvědčení o vyhýbání se strachu byly nejsilnějším prediktorem výsledků pro funkci a bolest. Stav duševního zdraví na formuláři Medical Outcomes Short Form-36 koreluje se závažností patelofemorálních symptomů u sportovců. Výsledky těchto studií zdůrazňují nutnost řešit psychosociální faktory při léčbě PFPS.

Autoři proto navrhli nový klasifikační systém (algoritmus PFPS) pro podskupiny pacientů na základě klinického obrazu pacienta. V novém algoritmu PFPS jsou čtyři podskupiny: Vyhýbání se strachu, Flexibilita, Funkční nesprávné zarovnání a Posilování s progresí funkce. Kritéria a intervence každé podskupiny jsou řešeny postupně v průběhu epizody péče. Tento klasifikační systém si klade za cíl řešit problémy, se kterými se setkáváme, pokud jednotlivci splňují kritéria pro více podskupin. Existuje také psychosociální složka, která řeší potřeby jedinců s vyhýbáním se aktivitě. Algoritmus PFPS je založen na cíli, kde je cílem léčby splnění kritérií pro průchod každou podskupinou. Lékaři mohou poskytnout jakoukoli fyzioterapeutickou intervenci, která umožní jednotlivému pacientovi splnit kritéria každé podskupiny. Intervence používané v algoritmu PFPS jsou založeny na nejlepších dostupných důkazech, zkušenostech lékaře a individuální reakci pacienta na intervenci.

Pilotní studie hodnotící proveditelnost úplné studie hodnotící tento algoritmus a jeho účinnost byla dříve provedena výzkumnými pracovníky studie (IRB13-00749). Primární cíle této pilotní studie byly splněny. Terapeuti a personál kliniky úspěšně spolupracovali na provedení všech léčebných postupů potřebných k provedení budoucí randomizované kontrolované studie v plném rozsahu. Objednaný léčebný přístup použitý v algoritmu PFPS, který se zabývá těsností měkkých tkání, změněnou kinematikou dolních končetin, neuromuskulárními deficity a psychosociálními faktory v sekvenčním manoru, což vede ke klinicky významným zlepšením ve škále bolesti předního kolena a skóre globálního hodnocení změn. S menšími změnami v použitém protokolu a výsledných měřeních byla plně randomizovaná kontrolovaná studie hodnotící účinnost algoritmu PFPS považována za proveditelnou.

Primárním cílem této studie je posoudit účinnost použití sekvenčního léčebného přístupu k léčbě syndromu patelofemorální bolesti.

Pacient bude randomizován do jedné ze dvou léčebných skupin; buď algoritmus PFPS nebo kontrolní skupina, což je přístup založený na poškození.

Přístup založený na snížení hodnoty:

Kontrolní skupinou bude přístup založený na snížení hodnoty s léčbou zaměřenou na poškození zjištěná během hodnocení ve spodním čtvrtletí. Hodnocení spodní čtvrti bude hodnotit pohyb, flexibilitu, sílu a tělesnou mechaniku. Mezi klouby dolní čtvrti patří bederní páteř, kyčle, koleno, kotník a chodidlo. Zvláštní pozornost bude věnována kvadricepsům a síle kyčlí, flexibilitě kyčlí a kolen a mechanice dřepu, skákání, chůze a běhu. Léčba bude sestávat ze 2 návštěv týdně po dobu 6 týdnů. Ošetření bude trvat 45-60 minut. Cvičení budou pacientovi poskytnuta doma podle uvážení terapeuta. Intervence budou individuální pro pacienta a budou na uvážení terapeuta. Terapeuti mohou používat léčby, včetně, ale bez omezení na: cvičení, manuální terapie, tejpování a ortézy, ortotika, modality a vzdělávání. Domácí cvičení bude dáno na uvážení terapeuta v souladu se standardní péčí.

Algoritmus léčby PFPS:

Algoritmus léčby PFPS je léčebný program řízený objektivním cílem. Léčba je na uvážení terapeuta s cílem splnit požadavky pro každou podskupinu. Důkazy z literatury vedou léčbu k co nejlepšímu splnění těchto cílů.

První skupinou v rámci klasifikačního systému je vyhýbání se strachu, protože výzkum ukázal, že změna přesvědčení o vyhýbání se strachu o fyzické aktivitě je jedním z nejlepších prediktorů pro lepší funkční výsledek.

Druhou skupinou je flexibilita. Toto je druhá skupina v systému, protože výzkum ukazuje, že pacienti se sníženou flexibilitou nejsou schopni správně provést funkční test malalignity. Také délka kvadricepsu a délka lýtkového svalu/soleus jsou silně spojeny s PFPS.

Třetí skupinou je Functional Malalignment. Tato skupina hodnotí pacientovu formu s funkčními úkoly. Pokud pacient prokáže zhoršenou mechaniku, věnuje se čas posilování a motorické kontrole, aby byl pacient schopen zpevnit a vrátit se do plné funkce správnou technikou.

Poslední skupinou je Posílení/Návrat do funkce. Tato skupina bude posilovat svaly dolní čtvrtiny se zvláštním důrazem na kvadricepsy, abduktor kyčle a vnější rotátory. To je také čas, kdy se pacient může vrátit ke sportu nebo funkční aktivitě.

-Dotazník přesvědčení o vyhýbání se strachu (Skóre 15 nebo vyšší v tomto dotazníku vede k poskytnutí brožury PFPS k vyhýbání se strachu a léčbě s důrazem na kognitivní chování)

Primární požadavky na flexibilitu svalů (nesplnění 1 z těchto měření flexibility vede k zařazení do podskupiny flexibility)

• Quadriceps ≥ 130 stupňů
• Gastrocnemius ≥ 12 stupňů
• Soleus ≥ 20 stupňů
• Zatížení dorzální flexe ≥ 48 stupňů

Sekundární svalová flexibilita (Míst-li napjatost alespoň ve 3 z následujících testů, bude zařazena do podskupiny flexibility)

• Tomášův test
• Oberův test
• Zvednutí rovných hamstringů ≥ 80 stupňů
• Flexibilita adduktoru

Funkční malalignita (skóre větší než 1 vede k zařazení do podskupiny funkční malalignity)

• Test Lateral Step Down
• Test dřepu na jedné noze

Posilování/funkční progrese (K určení adekvátní síly a funkce LE se používá skóre indexu symetrie končetin >=90 % pro každý z těchto testů)

• Single Hop Test
• Test Triple Hop
• Crossover Hop for Distance test
• Test načasovaného snížení