Evaluatie van een behandelingsalgoritme voor patiënten met patellofemoraal pijnsyndroom

Patellofemoraal pijnsyndroom (PFPS) is verantwoordelijk voor 25 tot 40% van de kniepijn bij jonge en actieve personen. PFPS wordt beschreven als anterieure kniepijn rond de patella die wordt verergerd door activiteit, met name activiteiten die de patellofemorale krachten vergroten, zoals hurken, trappen op- of aflopen, rennen en springen. Het komt vaak voor bij adolescenten en fysiek actieve volwassenen. Vrouwen hebben meer kans op PFPS dan mannen. PFPS is een multifactoriële aandoening zonder duidelijke etiologie en wordt beschouwd als een syndroom en niet als een diagnose. Dye heeft PFPS beschreven als een van de moeilijkst te beheersen orthopedische aandoeningen.

Er bestaan ​​meerdere theorieën over een oorzaak van PFPS-pijn. Een primaire theorie voor de oorzaak van PFPS is abnormaal volgen van de patella, wat resulteert in overmatige drukkrachten op het patellofemorale gewricht. Er zijn veel factoren gesuggereerd die bijdragen aan abnormale patella-tracking, waaronder; heup- en quadricepszwakte, vertraagde of verminderde activatie van vastus medialis obliquus, toegenomen Q-hoek, veranderde mechanica van de onderste extremiteit en verminderde flexibiliteit van de onderste extremiteit. Vanwege het aantal gesuggereerde factoren die bijdragen aan PFPS-pijn, bestaat er een groot aantal interventies die vaak door clinici worden gebruikt. Hoewel is aangetoond dat fysiotherapie-interventies effectiever zijn dan schijninterventies, zullen veel mensen terugkerende of chronische pijn hebben. Zesennegentig procent van de patiënten meldt vier jaar na de diagnose van PFPS problemen te hebben. Een mogelijke reden voor de aanhoudende pijn is dat PFPS een multifactoriële aandoening is en dat de behandelingen mogelijk niet alle bijdragende factoren bij elk individu aanpakken.

Als alle factoren die bijdragen aan de PFPS van de patiënt worden geïdentificeerd, is het misschien niet de beste aanpak om al deze factoren tegelijk aan te pakken. Het uitvoeren van heupversterking voorafgaand aan het versterken van de quadriceps resulteert in verminderde pijn bij inspanning. Personen met verminderde flexibiliteit hebben meer kans op een verminderde mechanica van de onderste ledematen. Het uitvoeren van traditionele versterkende oefeningen voor de onderste ledematen wanneer er een verminderde mechanica van de onderste ledematen is, resulteert in verhoogde patellofemorale gewrichtscontactkrachten.

In een poging om personen met PFPS beter te behandelen, zijn classificatiesystemen voorgesteld om patiënten met PFPS in een subgroep te plaatsen, maar hun effectiviteit is niet geëvalueerd. Een belangrijke uitgangsvraag bij classificatiesystemen is wat te doen als een patiënt niet mooi in één subgroep past. Als een patiënt niet of niet voldoet aan de criteria voor meerdere subgroepen, hoe wordt de patiënt dan behandeld? Er is geen bewijs voor de relatieve frequentie waarmee patiënten met PFPS in elk van deze voorgestelde subgroepen vallen en of deze subgroepen elkaar uitsluiten.

De klinische classificatiesystemen die in de literatuur worden vermeld, hebben alleen betrekking op fysieke beperkingen. Psychosociale factoren zijn ook geïdentificeerd als belangrijk bij de behandeling van patiënten met PFPS. In een studie van Piva et al. angstvermijdingsopvattingen waren de sterkste voorspellers van uitkomsten voor functie en pijn. De geestelijke gezondheidsstatus op de Medical Outcomes Short Form-36 is gecorreleerd met de ernst van patellofemorale symptomen bij sporters. De resultaten van deze onderzoeken benadrukken de noodzaak om psychosociale factoren aan te pakken bij de behandeling van PFPS.

Daarom hebben de auteurs een nieuw classificatiesysteem (PFPS-algoritme) ontworpen voor subgroepering van patiënten op basis van de klinische presentatie van de patiënt. Er zijn vier subgroepen in het nieuwe PFPS-algoritme: Fear-Avoidance, Flexibility, Functional Malalignment en Strengthening with function progress. De criteria en interventie van elke subgroep worden opeenvolgend behandeld tijdens de zorgperiode. Dit classificatiesysteem is bedoeld om problemen aan te pakken die zich voordoen als individuen voldoen aan de criteria voor meerdere subgroepen. Er is ook een psychosociale component om tegemoet te komen aan de behoeften van personen met activiteitsvermijding. Het PFPS-algoritme is doelgericht, waarbij het voldoen aan de criteria om door elke subgroep te gaan de focus van de behandeling is. Artsen kunnen elke fysiotherapeutische interventie bieden waarmee een individuele patiënt aan de criteria van elke subgroep kan voldoen. Interventies die in het PFPS-algoritme worden gebruikt, zijn gebaseerd op het best beschikbare bewijsmateriaal, de ervaring van de arts en de individuele reactie van de patiënt op de interventie.

Eerder werd door de onderzoeksonderzoekers (IRB13-00749) een pilootstudie uitgevoerd om de haalbaarheid van een volledige studie te beoordelen om dit algoritme en de effectiviteit ervan te beoordelen. De primaire doelstellingen van deze pilootstudie werden bereikt. De therapeuten en het personeel van de kliniek werkten met succes samen om alle behandelingen uit te voeren die nodig waren om een ​​toekomstige grootschalige gerandomiseerde gecontroleerde studie uit te voeren. De geordende behandelingsbenadering die wordt gebruikt in het PFPS-algoritme, waarbij strakheid van zacht weefsel, veranderde kinematica van de onderste ledematen, neuromusculaire tekorten en psychosociale factoren worden aangepakt in een sequentieel landhuis, resulterend in klinisch significante verbeteringen in de Anterior Knee Pain Scale en Global Rating of Change-scores. Met kleine wijzigingen in het protocol en de gebruikte uitkomstmaten, werd een volledig gerandomiseerde gecontroleerde studie ter beoordeling van de effectiviteit van het PFPS-algoritme haalbaar geacht.

Het primaire doel van deze studie is het beoordelen van de werkzaamheid van het gebruik van een sequentiële behandelmethode voor de behandeling van patellofemoraal pijnsyndroom.

De patiënt wordt gerandomiseerd in een van de twee behandelingsgroepen; ofwel het PFPS-algoritme of de controlegroep, wat een op bijzondere waardeverminderingen gebaseerde benadering is.

Op waardeverminderingen gebaseerde aanpak:

De controlegroep zal een op bijzondere waardeverminderingen gebaseerde benadering zijn, waarbij de behandeling zich zal richten op de bijzondere waardeverminderingen die tijdens de evaluatie in het onderste kwartaal zijn vastgesteld. De evaluatie van het onderste kwart zal beweging, flexibiliteit, kracht en lichaamsmechanica beoordelen. De gewrichten van het onderste kwart omvatten de lumbale wervelkolom, heup, knie, enkel en voet. Er wordt specifiek aandacht besteed aan quadriceps en heupkracht, heup- en knieflexibiliteit, en hurken, springen, lopen en rennen. De behandeling bestaat uit 2 bezoeken per week gedurende 6 weken. De behandelingen duren 45-60 minuten. Er worden oefeningen gegeven die de patiënt thuis kan uitvoeren naar goeddunken van de therapeut. Interventies worden geïndividualiseerd aan de patiënt en zijn ter beoordeling van de therapeut. Therapeuten kunnen behandelingen gebruiken, waaronder maar niet beperkt tot: lichaamsbeweging, manuele therapie, taping en bracing, orthesen, modaliteiten en onderwijs. Thuisoefeningen worden aan de therapeut gegeven naar goeddunken in overeenstemming met de standaardzorg.

PFPS-behandelingsalgoritme:

Het PFPS-behandelalgoritme is een objectief, doelgericht behandelprogramma. De behandeling is ter beoordeling van de therapeut met als doel aan de eisen van elke subgroep te voldoen. Bewijs uit de literatuur begeleidt de behandeling om deze doelen zo goed mogelijk te bereiken.

De eerste groep binnen het classificatiesysteem is angstvermijding, aangezien onderzoek heeft aangetoond dat een verandering in angstvermijdingsopvattingen over fysieke activiteit een van de beste voorspellers is voor een verbeterd functioneel resultaat.

De tweede groep is Flexibiliteit. Dit is de tweede groep in het systeem omdat uit onderzoek blijkt dat patiënten met verminderde flexibiliteit niet in staat zijn om een ​​functionele malalignment test goed uit te voeren. Ook de lengte van de quadriceps en de lengte van de gastrocnemius/soleus zijn sterk geassocieerd met PFPS.

De derde groep is functionele malalignment. Deze groep beoordeelt de vorm van de patiënt met functionele taken. Als de patiënt een verminderde mechanica vertoont, wordt er tijd besteed aan versterking en motorische controle, zodat de patiënt in staat zal zijn om te versterken en weer volledig te functioneren met de juiste techniek.

De laatste groep is Versterking/Terugkeer naar functie. Deze groep zal werken aan het versterken van de onderste kwartierspieren met bijzondere aandacht voor de quadriceps, heupabductor en externe rotatoren. Dit is ook het moment om de patiënt terug te brengen naar sport of functionele activiteit.

- Angstvermijdingsvragenlijst (een score van 15 of hoger op deze vragenlijst resulteert in een PFPS-angstvermijdingsboekje en behandeling met nadruk op cognitief gedrag)

Vereisten voor primaire spierflexibiliteit (niet voldoen aan 1 van deze flexibiliteitsmetingen resulteert in plaatsing in de flexibiliteitssubgroep)

• Quadriceps ≥ 130 graden
• Gastrocnemius ≥ 12 graden
• Soleus ≥ 20 graden
• Gewichtsbelasting dorsiflexie ≥ 48 graden

Secundaire spierflexibiliteit (beklemming hebben in ten minste 3 van de volgende tests resulteert in plaatsing in de flexibiliteitssubgroep)

• Thomas-test
• Obers test
• Hamstring gestrekt been omhoog ≥ 80 graden
• Adductor flexibiliteit

Functionele malalignment (score van groter dan 1 resulteert in plaatsing in functionele malalignment subgroep)

• Laterale Step Down-test
• Single Leg Squat-test

Versterking/functionele progressie (een ledemaatsymmetrie-indexscore van >=90% voor elk van deze tests wordt gebruikt om de juiste LE-kracht en -functie te bepalen)

• Single Hop-test
• Triple Hop-test
• Crossover Hop voor afstandstest
• Getimede Step Down-test