Valutazione di un algoritmo di trattamento per i pazienti con sindrome del dolore femoro-rotuleo

La sindrome del dolore femoro-rotuleo (PFPS) rappresenta dal 25 al 40% del dolore al ginocchio negli individui giovani e attivi. La PFPS è descritta come dolore anteriore del ginocchio intorno alla rotula che è aggravato dall'attività, in particolare attività che aumentano le forze femoro-rotulee come accovacciarsi, salire o scendere le scale, correre e saltare. È comune negli adolescenti e negli adulti fisicamente attivi. Le femmine hanno maggiori probabilità di sperimentare la PFPS rispetto ai maschi. La PFPS è una condizione multifattoriale senza una chiara eziologia ed è considerata una sindrome e non una diagnosi. Dye ha descritto la PFPS come una delle condizioni ortopediche più difficili da gestire.

Esistono molteplici teorie riguardo a una causa del dolore PFPS. Una teoria primaria per la causa della PFPS è il tracciamento rotuleo anormale che si traduce in eccessive forze di compressione dell'articolazione femoro-rotulea. Sono stati suggeriti molti fattori che contribuiscono al tracciamento rotuleo anormale, tra cui; debolezza dell'anca e del quadricipite, attivazione ritardata o ridotta del vasto mediale obliquo, aumento dell'angolo Q, alterazione della meccanica degli arti inferiori e diminuzione della flessibilità degli arti inferiori. A causa del numero di fattori che contribuiscono al dolore PFPS suggerito, esiste una grande quantità di interventi e sono frequentemente utilizzati dai medici. Sebbene gli interventi di terapia fisica abbiano dimostrato di essere efficaci rispetto agli interventi fittizi, molte persone avranno dolore ricorrente o cronico. Il 96% dei pazienti riferisce di avere problemi quattro anni dopo la diagnosi di PFPS. Una possibile ragione per il dolore continuo è che la PFPS è una condizione multifattoriale e i trattamenti potrebbero non affrontare tutti i fattori che contribuiscono in ogni individuo.

Se vengono identificati tutti i fattori che contribuiscono alla PFPS del paziente, affrontare tutti questi fattori contemporaneamente potrebbe non essere l'approccio migliore. L'esecuzione del rafforzamento dell'anca prima del rafforzamento del quadricipite comporta una diminuzione dei livelli di dolore con l'esercizio. Gli individui con flessibilità ridotta hanno maggiori probabilità di avere una meccanica degli arti inferiori compromessa. L'esecuzione di esercizi tradizionali di rafforzamento degli arti inferiori quando la meccanica degli arti inferiori è compromessa comporta un aumento delle forze di contatto dell'articolazione femoro-rotulea.

Nel tentativo di trattare meglio le persone con PFPS, sono stati proposti sistemi di classificazione per sottogruppi di pazienti con PFPS, ma la loro efficacia non è stata valutata. Un'importante questione clinica con i sistemi di classificazione è cosa fare quando un paziente non si adatta bene a un sottogruppo. Se un paziente non soddisfa o soddisfa i criteri per più sottogruppi, come viene trattato? Non esistono prove sulla frequenza relativa con cui i pazienti con PFPS rientrano in ciascuno di questi sottogruppi proposti e se questi sottogruppi si escludono a vicenda.

I sistemi di classificazione clinica riportati in letteratura riguardano solo le menomazioni fisiche. Anche i fattori psicosociali sono stati identificati come importanti nel trattamento dei pazienti con PFPS. In uno studio di Piva et al. le convinzioni di evitamento della paura erano il più forte predittore dei risultati per la funzione e il dolore. Lo stato di salute mentale sul Medical Outcomes Short Form-36 è correlato alla gravità dei sintomi femoro-rotuleo negli atleti. I risultati di questi studi evidenziano la necessità di affrontare i fattori psicosociali durante il trattamento della PFPS.

Pertanto, gli autori hanno progettato un nuovo sistema di classificazione (algoritmo PFPS) per sottoraggruppare i pazienti in base alla presentazione clinica del paziente. Ci sono quattro sottogruppi nel nuovo algoritmo PFPS: Evitamento della paura, Flessibilità, Disallineamento funzionale e Rafforzamento con progressione funzionale. I criteri e l'intervento di ciascun sottogruppo sono affrontati in sequenza sull'episodio di cura. Questo sistema di classificazione mira ad affrontare i problemi incontrati se gli individui soddisfano i criteri per più sottogruppi. C'è anche una componente psicosociale per rispondere ai bisogni delle persone che evitano l'attività. L'algoritmo PFPS è basato sugli obiettivi, in cui soddisfare i criteri per passare attraverso ogni sottogruppo è l'obiettivo del trattamento. I medici possono fornire qualsiasi intervento di terapia fisica che consenta a un singolo paziente di soddisfare i criteri di ciascun sottogruppo. Gli interventi utilizzati nell'algoritmo PFPS si basano sulle migliori evidenze disponibili, sull'esperienza del medico e sulla risposta individuale del paziente all'intervento.

Uno studio pilota che valuta la fattibilità di uno studio completo che valuta questo algoritmo e la sua efficacia è stato eseguito in precedenza dai ricercatori dello studio (IRB13-00749). Gli obiettivi primari di questo studio pilota sono stati raggiunti. I terapisti e il personale della clinica hanno lavorato insieme con successo per eseguire tutti i trattamenti necessari per condurre un futuro studio controllato randomizzato su vasta scala. L'approccio di trattamento ordinato utilizzato nell'algoritmo PFPS, affrontando la tensione dei tessuti molli, ha alterato la cinematica degli arti inferiori, i deficit neuromuscolari e i fattori psicosociali in un maniero sequenziale, con conseguenti miglioramenti clinicamente significativi nella scala del dolore del ginocchio anteriore e nei punteggi di valutazione globale del cambiamento. Con piccole modifiche al protocollo e alle misure di esito utilizzate, è stato ritenuto fattibile uno studio controllato randomizzato completo per valutare l'efficacia dell'algoritmo PFPS.

L'obiettivo principale di questo studio è valutare l'efficacia dell'utilizzo di un approccio di trattamento sequenziale per il trattamento della sindrome del dolore femoro-rotuleo.

Il paziente verrà randomizzato in uno dei due gruppi di trattamento; o l'algoritmo PFPS o il gruppo di controllo che è un approccio basato sull'impairment.

Approccio basato sull'impairment:

Il gruppo di controllo sarà un approccio basato sulla menomazione con un trattamento incentrato sulle menomazioni riscontrate durante la valutazione nel trimestre inferiore. La valutazione del quarto inferiore valuterà il movimento, la flessibilità, la forza e la meccanica del corpo. Le articolazioni del quarto inferiore comprendono la colonna lombare, l'anca, il ginocchio, la caviglia e il piede. Particolare attenzione sarà prestata ai quadricipiti e alla forza dell'anca, alla flessibilità dell'anca e del ginocchio e alla meccanica di squat, salto, camminata e corsa. Il trattamento consisterà in 2 visite a settimana per 6 settimane. I trattamenti dureranno 45-60 minuti. Gli esercizi saranno dati al paziente da eseguire a casa a discrezione del terapista. Gli interventi saranno personalizzati per il paziente e saranno a discrezione del terapeuta. I terapisti possono utilizzare trattamenti inclusi ma non limitati a: esercizio, terapia manuale, taping e tutore, plantari, modalità ed educazione. Gli esercizi a casa saranno dati alla discrezione del terapista coerente con le cure standard.

Algoritmo di trattamento PFPS:

L'algoritmo di trattamento PFPS è un programma di trattamento mirato agli obiettivi. Il trattamento è a discrezione del terapista con l'obiettivo di soddisfare i requisiti per ciascun sottogruppo. Le prove della letteratura guidano il trattamento per raggiungere al meglio questi obiettivi.

Il primo gruppo all'interno del sistema di classificazione è l'Evitamento della paura, poiché la ricerca ha dimostrato che un cambiamento nelle convinzioni sull'evitamento della paura sull'attività fisica è uno dei migliori predittori per un migliore risultato funzionale.

Il secondo gruppo è la flessibilità. Questo è il secondo gruppo nel sistema perché la ricerca mostra che i pazienti con flessibilità ridotta non sono in grado di eseguire correttamente il test di malallineamento funzionale. Anche la lunghezza del quadricipite e la lunghezza del gastrocnemio/soleo sono fortemente associate alla PFPS.

Il terzo gruppo è il malallineamento funzionale. Questo gruppo valuta la forma del paziente con compiti funzionali. Se il paziente mostra una meccanica compromessa, il tempo viene dedicato al rafforzamento e al controllo motorio in modo che il paziente sia in grado di rafforzarsi e tornare alla piena funzionalità con una tecnica adeguata.

L'ultimo gruppo è Rafforzamento/Ritorno alla funzione. Questo gruppo lavorerà rafforzando i muscoli del quarto inferiore con particolare attenzione ai quadricipiti, all'adduttore dell'anca e ai rotatori esterni. Questo è anche il momento per riportare il paziente allo sport o all'attività funzionale.

-Questionario sulle convinzioni sull'evitamento della paura (un punteggio di 15 o superiore su questo questionario comporta la consegna di un opuscolo sull'evitamento della paura della PFPS e un trattamento utilizzando un'enfasi cognitivo-comportamentale)

Requisiti di flessibilità muscolare primaria (il mancato rispetto di 1 di queste misure di flessibilità risulta essere inserito nel sottogruppo di flessibilità)

• Quadricipite ≥ 130 gradi
• Gastrocnemio ≥ 12 gradi
• Soleo ≥ 20 gradi
• Dorsiflessione sotto carico ≥ 48 gradi

Flessibilità muscolare secondaria (la presenza di tensione in almeno 3 dei seguenti test comporta l'inserimento nel sottogruppo della flessibilità)

• Prova Tommaso
• Test di Ober
• Sollevamento della gamba tesa del bicipite femorale ≥ 80 gradi
• Flessibilità degli adduttori

Disallineamento funzionale (un punteggio maggiore di 1 comporta l'inserimento nel sottogruppo di disallineamento funzionale)

• Test di abbassamento laterale
• Test di squat su una gamba sola

Rafforzamento/progressione funzionale (un punteggio dell'indice di simmetria degli arti >=90% per ciascuno di questi test viene utilizzato per determinare un'adeguata forza e funzione LE)

• Prova di luppolo singolo
• Test del triplo salto
• Crossover Hop per il test della distanza
• Test Step Down a tempo