Évaluation d'un algorithme de traitement pour les patients atteints du syndrome fémoro-patellaire douloureux

Le syndrome fémoro-patellaire douloureux (PFPS) représente 25 à 40 % des douleurs au genou chez les individus jeunes et actifs. Le PFPS est décrit comme une douleur antérieure du genou autour de la rotule qui est aggravée par l'activité, en particulier les activités qui augmentent les forces fémoropatellaires telles que s'accroupir, monter ou descendre des escaliers, courir et sauter. Elle est fréquente chez les adolescents et les adultes physiquement actifs. Les femmes sont plus susceptibles d'éprouver PFPS que les hommes. Le PFPS est une affection multifactorielle sans étiologie claire et est considéré comme un syndrome et non comme un diagnostic. Dye a décrit le PFPS comme l'une des conditions orthopédiques les plus difficiles à gérer.

Plusieurs théories existent concernant une cause de douleur PFPS. Une théorie principale pour la cause du PFPS est un suivi rotulien anormal qui entraîne des forces de compression excessives de l'articulation fémoro-patellaire. De nombreux facteurs contribuant à un suivi rotulien anormal ont été suggérés, notamment ; faiblesse de la hanche et du quadriceps, activation retardée ou diminuée du vaste médial obliquus, augmentation de l'angle Q, altération de la mécanique des membres inférieurs et diminution de la flexibilité des membres inférieurs. En raison du nombre de facteurs contributifs suggérés à la douleur PFPS, un grand nombre d'interventions existent et sont fréquemment utilisées par les cliniciens. Bien que les interventions de physiothérapie se soient avérées efficaces par rapport aux interventions factices, de nombreuses personnes souffriront de douleurs récurrentes ou chroniques. Quatre-vingt-seize pour cent des patients déclarent avoir des problèmes quatre ans après leur diagnostic de PFPS. Une raison possible de la douleur continue est que le PFPS est une affection multifactorielle et que les traitements peuvent ne pas traiter tous les facteurs contributifs chez chaque individu.

Si tous les facteurs contributifs du SPPF du patient sont identifiés, traiter tous ces facteurs à la fois n'est peut-être pas la meilleure approche. Effectuer un renforcement de la hanche avant le renforcement des quadriceps entraîne une diminution des niveaux de douleur avec l'exercice. Les personnes dont la flexibilité est réduite sont plus susceptibles d'avoir une déficience mécanique des membres inférieurs. La réalisation d'exercices traditionnels de renforcement des membres inférieurs lorsque la mécanique des membres inférieurs est altérée entraîne une augmentation des forces de contact de l'articulation fémoro-patellaire.

Dans une tentative de mieux traiter les personnes atteintes de PFPS, des systèmes de classification pour sous-grouper les patients atteints de PFPS ont été proposés, mais leur efficacité n'a pas été évaluée. Une question clinique importante avec les systèmes de classification est ce qu'il faut faire lorsqu'un patient ne rentre pas bien dans un sous-groupe. Si un patient ne répond pas ou répond aux critères de plusieurs sous-groupes, comment le patient est-il traité ? Aucune preuve n'existe sur la fréquence relative avec laquelle les patients atteints de SPFP tombent dans chacun de ces sous-groupes proposés et si ces sous-groupes sont mutuellement exclusifs.

Les systèmes de classification clinique rapportés dans la littérature ne traitent que des déficiences physiques. Les facteurs psychosociaux ont également été identifiés comme importants lors du traitement des patients atteints de PFPS. Dans une étude de Piva et al. les croyances d'évitement de la peur étaient le meilleur prédicteur des résultats pour la fonction et la douleur. L'état de santé mentale sur le formulaire abrégé 36 des résultats médicaux est corrélé à la gravité des symptômes fémoro-patellaires chez les athlètes. Les résultats de ces études soulignent la nécessité de prendre en compte les facteurs psychosociaux lors du traitement du PFPS.

Par conséquent, les auteurs ont conçu un nouveau système de classification (algorithme PFPS) pour sous-grouper les patients en fonction de la présentation clinique du patient. Il existe quatre sous-groupes dans le nouvel algorithme PFPS : peur-évitement, flexibilité, désalignement fonctionnel et renforcement avec progression de la fonction. Les critères et l'intervention de chaque sous-groupe sont abordés séquentiellement au cours de l'épisode de soins. Ce système de classification vise à résoudre les problèmes rencontrés si les individus répondent aux critères de plusieurs sous-groupes. Il existe également une composante psychosociale pour répondre aux besoins des personnes qui évitent les activités. L'algorithme PFPS est basé sur les objectifs, où le respect des critères pour passer par chaque sous-groupe est au centre du traitement. Les cliniciens peuvent fournir n'importe quelle intervention de physiothérapie qui permet à un patient individuel de répondre aux critères de chaque sous-groupe. Les interventions utilisées dans l'algorithme PFPS sont basées sur les meilleures preuves disponibles, l'expérience du clinicien et la réponse individuelle du patient à l'intervention.

Une étude pilote évaluant la faisabilité d'une étude complète évaluant cet algorithme et son efficacité a été réalisée précédemment par les investigateurs de l'étude (IRB13-00749). Les principaux objectifs de cette étude pilote ont été atteints. Les thérapeutes et le personnel de la clinique ont travaillé ensemble avec succès pour effectuer tous les traitements nécessaires pour mener un futur essai contrôlé randomisé à grande échelle. L'approche de traitement ordonné utilisée dans l'algorithme PFPS, traitant l'étanchéité des tissus mous, la cinématique altérée des membres inférieurs, les déficits neuromusculaires et les facteurs psychosociaux de manière séquentielle, entraînant des améliorations cliniquement significatives des scores de l'échelle de douleur antérieure du genou et de l'évaluation globale du changement. Avec des modifications mineures du protocole et des mesures de résultats utilisées, un essai contrôlé randomisé complet évaluant l'efficacité de l'algorithme PFPS a été jugé faisable.

L'objectif principal de cette étude est d'évaluer l'efficacité de l'utilisation d'une approche de traitement séquentiel pour traiter le syndrome fémoropatellaire douloureux.

Le patient sera randomisé dans l'un des deux groupes de traitement ; soit l'algorithme PFPS, soit le groupe de contrôle qui est une approche basée sur la dégradation.

Approche basée sur la déficience :

Le groupe de contrôle sera une approche basée sur la déficience avec un traitement axé sur les déficiences trouvées lors de l'évaluation dans le quart inférieur. L'évaluation du quart inférieur évaluera le mouvement, la flexibilité, la force et la mécanique corporelle. Les articulations du quart inférieur comprennent la colonne lombaire, la hanche, le genou, la cheville et le pied. Une attention particulière sera accordée à la force des quadriceps et des hanches, à la flexibilité des hanches et des genoux, ainsi qu'à la mécanique des squats, des sauts, de la marche et de la course. Le traitement consistera en 2 visites par semaine pendant 6 semaines. Les traitements dureront 45 à 60 minutes. Des exercices seront donnés au patient à effectuer à la maison à la discrétion du thérapeute. Les interventions seront individualisées pour le patient et seront à la discrétion du thérapeute. Les thérapeutes peuvent utiliser des traitements comprenant, mais sans s'y limiter : l'exercice, la thérapie manuelle, le bandage et l'attelle, les orthèses, les modalités et l'éducation. Les exercices à domicile seront laissés à la discrétion du thérapeute conformément aux soins standard.

Algorithme de traitement PFPS :

L'algorithme de traitement PFPS est un programme de traitement objectif axé sur les objectifs. Le traitement est à la discrétion du thérapeute dans le but de répondre aux exigences de chaque sous-groupe. Les preuves tirées de la littérature guident le traitement pour atteindre au mieux ces objectifs.

Le premier groupe du système de classification est celui de l'évitement de la peur, car la recherche a montré qu'un changement dans les croyances d'évitement de la peur concernant l'activité physique est l'un des meilleurs prédicteurs d'un meilleur résultat fonctionnel.

Le deuxième groupe est la flexibilité. Il s'agit du deuxième groupe du système car la recherche montre que les patients dont la flexibilité est réduite sont incapables d'effectuer correctement le test de désalignement fonctionnel. De plus, la longueur du quadriceps et la longueur des gastrocnémiens/soléaires sont fortement associées au PFPS.

Le troisième groupe est le désalignement fonctionnel. Ce groupe évalue la forme du patient avec des tâches fonctionnelles. Si le patient présente une mécanique altérée, du temps est consacré au renforcement et au contrôle moteur afin que le patient puisse se renforcer et retrouver une fonction complète avec une technique appropriée.

Le dernier groupe est Renforcement/Retour à la fonction. Ce groupe travaillera le renforcement des muscles du quart inférieur avec une attention particulière sur les quadriceps, les abducteurs de hanche et les rotateurs externes. C'est aussi le moment de faire progresser le patient vers une activité sportive ou fonctionnelle.

-Questionnaire sur les croyances en matière d'évitement de la peur (un score de 15 ou plus sur ce questionnaire donne lieu à un livret d'évitement de la peur PFPS et à un traitement utilisant un accent cognitivo-comportemental)

Exigences primaires de flexibilité musculaire (ne répondant pas à 1 de ces résultats de mesure de flexibilité étant placé dans le sous-groupe de flexibilité)

• Quadriceps ≥ 130 degrés
• Gastrocnémien ≥ 12 degrés
• Soléaire ≥ 20 degrés
• Dorsiflexion en charge ≥ 48 degrés

Flexibilité musculaire secondaire (avoir une tension dans au moins 3 des tests suivants entraîne le placement dans le sous-groupe de flexibilité)

• épreuve de Thomas
• Le test d'Ober
• Élévation de la jambe droite des ischio-jambiers ≥ 80 degrés
• Flexibilité des adducteurs

Désalignement fonctionnel (un score supérieur à 1 entraîne le placement dans le sous-groupe de désalignement fonctionnel)

• Test d'abaissement latéral
• Test de squat sur une jambe

Renforcement/progression fonctionnelle (un score d'indice de symétrie des membres >= 90 % pour chacun de ces tests est utilisé pour déterminer la force et la fonction adéquates du LE)

• Test de saut unique
• Test du triple saut
• Crossover Hop pour le test de distance
• Test de réduction temporisé