Avaliação de um Algoritmo de Tratamento para Pacientes com Síndrome da Dor Femoropatelar

A síndrome da dor femoropatelar (SDFP) é responsável por 25 a 40% das dores no joelho em indivíduos jovens e ativos. A SDPF é descrita como dor anterior do joelho ao redor da patela que é agravada pela atividade, particularmente atividades que aumentam as forças patelofemorais, como agachar, subir ou descer escadas, correr e pular. É comum em adolescentes e adultos fisicamente ativos. As mulheres são mais propensas a experimentar PFPS do que os homens. A SDPF é uma condição multifatorial sem etiologia clara e é considerada uma síndrome e não um diagnóstico. Dye descreveu a SDPF como uma das condições ortopédicas mais difíceis de controlar.

Existem várias teorias sobre a causa da dor da SDFP. Uma teoria primária para a causa da SDPF é o rastreamento patelar anormal, que resulta em forças compressivas excessivas da articulação patelofemoral. Muitos fatores que contribuem para o rastreamento patelar anormal foram sugeridos, incluindo; fraqueza do quadril e do quadríceps, ativação atrasada ou diminuída do vasto medial oblíquo, aumento do ângulo Q, alteração da mecânica das extremidades inferiores e diminuição da flexibilidade das extremidades inferiores. Devido ao número de fatores contribuintes sugeridos para a dor da SDPF, existe uma grande quantidade de intervenções e são frequentemente usadas pelos médicos. Embora as intervenções fisioterapêuticas tenham se mostrado eficazes em relação às intervenções simuladas, muitos indivíduos terão dores recorrentes ou crônicas. Noventa e seis por cento dos pacientes relatam ter problemas quatro anos após o diagnóstico de SDPF. Uma possível razão para a dor contínua é que a SDPF é uma condição multifatorial e os tratamentos podem não abordar todos os fatores contribuintes em cada indivíduo.

Se todos os fatores que contribuem para a SDFP do paciente forem identificados, abordar todos esses fatores de uma só vez pode não ser a melhor abordagem. A realização do fortalecimento do quadril antes do fortalecimento do quadríceps resulta em diminuição dos níveis de dor com o exercício. Indivíduos com flexibilidade reduzida são mais propensos a ter comprometimento da mecânica das extremidades inferiores. A realização de exercícios tradicionais de fortalecimento da extremidade inferior quando há comprometimento da mecânica da extremidade inferior resulta em aumento das forças de contato da articulação patelofemoral.

Na tentativa de tratar melhor os indivíduos com SDPF, foram propostos sistemas de classificação para subgrupos de pacientes com SDFP, mas sua eficácia não foi avaliada. Uma questão clínica importante com sistemas de classificação é o que fazer quando um paciente não se encaixa perfeitamente em um subgrupo. Se um paciente não atende ou atende aos critérios para vários subgrupos, como o paciente é tratado? Não existem evidências sobre a frequência relativa com que os pacientes com SDPF se enquadram em cada um desses subgrupos propostos e se esses subgrupos são mutuamente exclusivos.

Os sistemas de classificação clínica relatados na literatura abordam apenas as deficiências físicas. Fatores psicossociais também foram identificados como importantes no tratamento de pacientes com SDFP. Em um estudo de Piva et al. crenças de evitação de medo foram o preditor mais forte de resultados para função e dor. O estado de saúde mental no Medical Outcomes Short Form-36 está correlacionado com a gravidade dos sintomas patelofemorais em atletas. Os resultados desses estudos destacam a necessidade de abordar os fatores psicossociais no tratamento da SDPF.

Portanto, os autores criaram um novo sistema de classificação (algoritmo PFPS) para subagrupamento de pacientes com base na apresentação clínica do paciente. Existem quatro subgrupos no novo algoritmo PFPS: Medo-Evitação, Flexibilidade, Desalinhamento Funcional e Fortalecimento com progressão da função. Os critérios e a intervenção de cada subgrupo são abordados sequencialmente ao longo do episódio de atendimento. Este sistema de classificação visa resolver os problemas encontrados se os indivíduos atenderem aos critérios para vários subgrupos. Há também um componente psicossocial para atender às necessidades de indivíduos com evitação de atividades. O algoritmo PFPS é baseado em metas, onde atender aos critérios para passar por cada subgrupo é o foco do tratamento. Os médicos podem fornecer qualquer intervenção de fisioterapia que permita que um paciente individual atenda aos critérios de cada subgrupo. As intervenções usadas no algoritmo PFPS são baseadas nas melhores evidências disponíveis, na experiência do clínico e na resposta individual do paciente à intervenção.

Um estudo piloto avaliando a viabilidade de um estudo completo avaliando esse algoritmo e sua eficácia foi realizado anteriormente pelos investigadores do estudo (IRB13-00749). Os objetivos primários deste estudo piloto foram alcançados. Os terapeutas e o pessoal da clínica trabalharam juntos com sucesso para realizar todos os tratamentos necessários para conduzir um futuro estudo randomizado controlado em grande escala. A abordagem de tratamento ordenada usada no algoritmo PFPS, abordando a rigidez dos tecidos moles, a cinemática alterada das extremidades inferiores, os déficits neuromusculares e os fatores psicossociais de forma sequencial, resultando em melhorias clinicamente significativas nas pontuações da Escala de Dor Anterior do Joelho e Classificação Global de Mudança. Com pequenas alterações no protocolo e nas medidas de resultado usadas, um estudo controlado randomizado completo avaliando a eficácia do algoritmo PFPS foi considerado viável.

O objetivo principal deste estudo é avaliar a eficácia do uso de uma abordagem de tratamento sequencial para tratar a síndrome da dor femoropatelar.

O paciente será randomizado em um dos dois grupos de tratamento; o algoritmo PFPS ou o grupo de controle, que é uma abordagem baseada em deficiência.

Abordagem Baseada em Prejuízo:

O grupo de controle será uma abordagem baseada em prejuízos com tratamento focado nos prejuízos encontrados durante a avaliação no trimestre inferior. A avaliação do quarto inferior avaliará movimento, flexibilidade, força e mecânica corporal. As articulações do quarto inferior incluem a coluna lombar, quadril, joelho, tornozelo e pé. Atenção específica será dada à força do quadríceps e do quadril, flexibilidade do quadril e do joelho e mecânica de agachamento, salto, caminhada e corrida. O tratamento consistirá em 2 visitas por semana durante 6 semanas. Os tratamentos duram 45-60 minutos. Serão dados exercícios para o paciente realizar em casa a critério do terapeuta. As intervenções serão individualizadas para o paciente e ficarão a critério do terapeuta. Os terapeutas podem usar tratamentos, incluindo, entre outros: exercícios, terapia manual, bandagens e órteses, órteses, modalidades e educação. Os exercícios em casa serão dados a critério do terapeuta de acordo com o atendimento padrão.

Algoritmo de tratamento PFPS:

O algoritmo de tratamento da SDFP é um programa de tratamento orientado por metas objetivas. O tratamento fica a critério do terapeuta com o objetivo de atender as necessidades de cada subgrupo. Evidências da literatura orientam o tratamento para melhor atender a esses objetivos.

O primeiro grupo dentro do sistema de classificação é a evitação do medo, pois a pesquisa mostrou que uma mudança nas crenças de evitação do medo sobre a atividade física é um dos melhores preditores para um melhor resultado funcional.

O segundo grupo é a Flexibilidade. Este é o segundo grupo no sistema porque a pesquisa mostra que os pacientes com flexibilidade diminuída são incapazes de realizar adequadamente o teste de desalinhamento funcional. Além disso, o comprimento do quadríceps e o comprimento do gastrocnêmio/sóleo estão fortemente associados à SDFP.

O terceiro grupo é o Desalinhamento Funcional. Este grupo avalia a forma do paciente com tarefas funcionais. Se o paciente demonstrar mecânica prejudicada, o tempo é gasto com fortalecimento e controle motor para que o paciente seja capaz de fortalecer e retornar à função total com técnica adequada.

O último grupo é o Fortalecimento/Retorno à Função. Este grupo trabalhará o fortalecimento dos músculos do quarto inferior com atenção especial para o quadríceps, abdutor do quadril e rotadores externos. Este também é o momento de levar o paciente de volta ao esporte ou atividade funcional.

- Questionário de Crenças para Evitar o Medo (uma pontuação de 15 ou mais neste questionário resulta em receber um livreto de prevenção do medo da SDFP e tratamento usando uma ênfase Cognitivo-Comportamental)

Requisitos Primários de Flexibilidade Muscular (O não cumprimento de 1 dessas medidas de flexibilidade resulta na colocação no subgrupo de flexibilidade)

• Quadríceps ≥ 130 graus
• Gastrocnêmio ≥ 12 graus
• Sóleo ≥ 20 graus
• Dorsiflexão de sustentação de peso ≥ 48 graus

Flexibilidade Muscular Secundária (Ter tensão em pelo menos 3 dos seguintes testes resulta em ser colocado no subgrupo de flexibilidade)

• teste de thomas
• Teste de Ober
• Elevação da perna reta dos isquiotibiais ≥ 80 graus
• Flexibilidade Adutora

Desalinhamento Funcional (Pontuação acima de 1 resulta em ser colocado no subgrupo de desalinhamento funcional)

• Teste de Descida Lateral
• Teste de agachamento unipodal

Fortalecimento/Progressão Funcional (Uma pontuação de índice de simetria de membros de >=90% para cada um desses testes é usada para determinar força e função LE adequadas)

• Teste de salto único
• Teste de salto triplo
• Crossover Hop para teste de distância
• Teste de Degrau Temporizado